Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 3 КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адрес електронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

осиновено с влязло в сила съдебно решение на влязло в сила съдебно решение нагодинаг., предадено за осиновяване на предадено за осиновяване нагодина г.,

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г.

Осиновителка Осиновителка

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

ОсиновителОсиновител

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на да ми бъде

(осиновител на дете до 5-годишна възраст/баба/дядо)

изплащано парично обезщетение считано от изплащано парично обезщетение считано от година г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2. Осиновяването не е прекратено от съда.

3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5. Не съм лишен от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

6. Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

8. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9. Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено.

10. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на 1. Детето е починало нагодина г.

Считано от Считано отгодина г.:

2. Осиновяването е прекратено от съда.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.

5. Лишен съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

6. Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.

7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).

8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.

9. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено.

10. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.

11. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 6 към чл. 4, т. 5