Декларация за банковата сметка за изплащане на паричните обезщетения и помощи от ДОО

ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

Д Е К Л А Р А Ц И Я

за

банковата сметка за изплащане на паричните

обезщетения и помощи от ДОО

От име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ,

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернетелектронен адрес в интернет

попълва се

лична карта № лична карта №, издадена на издадена на година г. отг. от

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕличната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение/ помощ от ДОО е:

банка банка, гр. гр., IBANIBAN, BIC BIC

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в данните за банковата ми сметка следва да Ви уведомя с нова декларация. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Декларатор: Декларатор

гр. /с./ гр. /с./ (подпис)

Приложение № 7 към чл. 8