Придружително писмо

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ//година г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА

ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

ИНСТИТУТ

попълва се

ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО

От От

(име, презиме и фамилия на лекуващия лекар/лекаря по дентална медицина/ наименование на лечебното заведение)

ЕГН/ЛНЧ/ЕИК ЕГН/ЛНЧ/ЕИК

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

попълва се

телефон/ителефон/и

е-mail: е-mail

представляван/о от представляван/о от

(име, презиме и фамилия на представляващия лечебното заведение)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г., от г., от

На основание § 1, ал. 2, и § 2, ал. 2 от Наредбата за реда за представяне в Националния осигурителен институт на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им Ви представям:

Документи на хартиен носител:

1. Болнични листове 1. Болнични листове броя;

2. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове по повод на обжалвани болнични листове броя.

3. Опис на представените болнични листове и решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове, издадени на хартиен носител, съдържащ съдържащ страници.

Данни на електронен носител за:

1. Болнични листове - 1. Болнични листове броя записи;

2. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове - по повод на обжалвани болнични листове броя записи.

Упълномощавам документите/данните да представи:

име, презиме, фамилия

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ, ЛК № ЛК №, издадена на издадена на година г., от г., от

Дата Дата Подпис: Подпис

(лекуващ лекар/лекар по дентална медицина

/представляващ лечебно заведение)

(печат на лечебното заведение)

Приложение № 7 към § 1, ал. 2 и § 2, ал. 2 от преходните и заключителните разпоредби