Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание чл. 53 от КСО

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до

2-годишна възраст на основание чл. 53 от КСО

от име, презиме и фамилия на лицето

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

телефон телефон мобилен телефон мобилен телефон

електронен адреселектронен адрес

осигурен при осигурител осигурен при осигурител

(наименование на осигурителя)

за дете за дете, родено на родено на година г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № с ЕГН: Удостоверение за раждане №/ /година г.

Майка/ОсиновителкаМайка/Осиновителка

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификаторЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Баща/ОсиновителБаща/Осиновител

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор

Децата са близнаци, Децата са близнаци на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Заявявам желанието си в качеството ми на желанието си в качеството ми на,

(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст считано от дете до 2-годишна възраст считано от година г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2. Детето не е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД и на баба или дядо на осиновено дете.

3. Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла.

4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

6. Не съм лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

7. Родителските ми права не са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

8. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, на баба или дядо или на настойник на осиновено дете.

9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от ЗЗД не e прекратено - отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

11. Не съм дал/а съгласие детето да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, осиновител, баба или дядо) – отнася се за случаите, когато майката, осиновителката, осиновителят, който сам е осиновил дете или настойникът ползва отпуск за отглеждане на дете.

12. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителя/ката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл.26 от ЗЗД не е прекратено – отнася се за случаите, когато баща, баба, дядо или съпругът на лицето, при което е настанено детето по реда на чл.26 от ЗЗД ползва отпуск за отглеждане на дете.

13. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN IBAN

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на 1. Детето е починало нагодина г.

Считано от Считано отгодина г.:

2. Детето е дадено за осиновяване - не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД и на баба или дядо на осиновено дете.

3. Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла.

4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството– не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.

5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

6. Лишен/а съм от родителски права - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

7. Родителските ми права са ограничени - отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на майка, баща, осиновител/ка.

8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка, на баба или дядо или на настойник на осиновено дете.

9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от ЗЗД e прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане” - отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

11. Дал/а съм съгласие детето да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, осиновител, баба или дядо) – отнася се за случаите, когато майката осиновителката, осиновителят, който сам е осиновил дете или настойникът ползва отпуск за отглеждане на дете.

12. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителя/ката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, когато баща, баба, дядо или съпругът на лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД ползва отпуск за отглеждане на дете.

13. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN IBAN

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис: Подпис

гр. (с.) гр. (с.)

Приложение № 7 към чл. 4, т. 6