Опис на документите по § 1, ал. 2 от ПЗР към наредбата

ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ

по § 1, ал. 2 от ПЗР към наредбата

А. Попълва се от лекуващия лекар/лекаря по дентална медицина/лечебното заведение.

І. Болнични листове - І. Болнични листове броя.

1. Б. л. № 1. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

2. Б. л. № 2. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

3. Б. л. № 3. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

4. Б. л. № 4. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

5. Б. л. № 5. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

6. Б. л. № 6. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представен/ непредставен, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

Стр. Стр. от от

Подпис: Подпис

(лекуващ лекар/ лекар по дентална медицина/

представляващ лечебното заведение)

(печат на лечебното заведение )

Забележка: При необходимост се попълва съответният брой страници.

ІІ. Решения на ЛККпо повод на обжалвани болнични листове - ЛККпо повод на обжалвани болнични листове броя.

1. Решение № 1. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

2. Решение № 2. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

3. Решение № 3. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

4. Решение № 4. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

5. Решение № 5. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

6. Решение № 6. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

представено/непредставено, описание на несъответствиятаописание на несъответствията

(вярното се подчертава) (попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ)

Стр. Стр. от от

Подпис на представляващия лечебното заведение: Подпис на представляващия лечебното заведение

(печат)

Забележка: При необходимост се попълва съответният брой страници.

Б. Попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ.

І. Представени болнични листове, неописани в раздел А, т. І. - т. І. броя, както следва:

1. Б. л. № 1. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

2. Б. л. № 2. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

3. Б. л. № 3. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

4. Б. л. № 4. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

5.Б. л. № 5.Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

6. Б. л. № 6. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

7. Б. л. № 7. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

8. Б. л. № 8. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

9. Б. л. № 9. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

10. Б. л. № 10. Б. л. №, на на

(име, презиме и фамилия)

попълва се ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

Стр. Стр. от от

Подпис: Подпис

(длъжностно лице, описало документите)

(печат)

Забележка: При необходимост се попълва съответният брой страници.

ІІ. Представени решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове, неописани в радел А, т. ІІ - т. ІІ броя, както следва:

1. Решение № 1. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

2. Решение № 2. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

3. Решение № 3. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

4. Решение № 4. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

5. Решение № 5. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

6. Решение № 6. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

7. Решение № 7. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

8. Решение № 8. Решение № от отгодина г. от г. от ЛКК,

(вид ЛКК)

по б. л. № по б. л. №на на,

(име, презиме и фамилия)

попълва се, ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ

Стр. Стр. от от

Подпис: Подпис

(длъжностно лице, описало документите)

(печат)

Забележка: При необходимост се попълва съответният брой страници.

В. Попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ.

Представени болнични листове и/или решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове.

І. Болнични листове

1. Представени болнични листове, описани в раздел А, т. І. от лекуващия лекар/лекаря по дентална медицина/лечебното заведение - уващия лекар/лекаря по дентална медицина/лечебното заведение броя..

2. Представени болнични листове, описани в раздел Б, т. І. от длъжностно лице в ТП на НОИ - длъжностно лице в ТП на НОИ броя.

3. Общо представени болнични листове (т. 1 + т. 2) - листове (т. 1 + т. 2) броя.

4. Непредставени болнични листове, описани в раздел А, т. І. от лекуващия лекар/лекаря по дентална медицина/лечебното заведение - уващия лекар/лекаря по дентална медицина/лечебното заведение броя.

ІІ. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове.

1. Представени решения на ЛКК, описани в раздел А, т. ІІ. от лечебното заведение - т. ІІ. от лечебното заведение броя.

2. Представени решения на ЛКК, описани в раздел Б, т. ІІ. от длъжностното лице в ТП на НОИ - длъжностното лице в ТП на НОИ броя.

3. Общо представени решения на ЛКК (т. 1 + т. 2) - ЛКК (т. 1 + т. 2) броя.

4. Непредставени решения на ЛКК, описани в раздел А, т. ІІ. от лечебното заведение - т. ІІ. от лечебното заведение броя.

Дата: Дата Приел документите: Приел документите

(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)

Стр. Стр. от от

Приложение № 8 към § 1, ал. 2 от преходните и заключителните разпоредби

Приложение № 8 към § 1, ал. 2 от преходните и заключителни разпоредби