Опис на документите по чл. 3-5 и чл. 14 от наредбата - за 2015 г
НОИПриложение № 9приложение21 полета
Какво ще попълните
21 полета- І. Общо приложения
- Броя към
- 1. Към б. л. №
- На
- ЕГН/ЛНЧ
- В отпуск от
- В отпуск до
- Приложения
- Бр. - код
- 2. Към б. л. №
- 3. Към б. л. №
- 4. Към б. л. №
- 5. Към б. л. №
- Допълнително представени приложения към болнични листове
- Дете от 2- до 5-годишна възраст
- Броя; приложения
- Обезщетение за отглеждане на малко дете
- И/или помощи от държавното обществено осигуряване
- На дете до 15 календарни дни
- Осиновяване за остатъка до 365 дни
- Подпис
Образецът
ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ, ПРЕДСТАВЕНИ ОТ ОСИГУРИТЕЛЯ/САМООСИГУРЯВАЩИЯ СЕ
І. Общо приложения І. Общо приложения броя към броя към броя болнични листове:
1. Към б. л. № 1. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧв отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до
приложения приложения бр. - код бр. - код
2. Към б. л. № 2. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧв отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до
приложения приложения бр. - код бр. - код
3. Към б. л. № 3. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧв отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до
приложения приложения бр. - код бр. - код
4. Към б. л. № 4. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧв отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до
приложения приложения бр. - код бр. - код
5. Към б. л. № 5. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧв отпуск от в отпуск от, в отпуск до в отпуск до
приложения приложения бр. - код бр. - код
І А. Допълнително представени приложения към болнични листове Допълнително представени приложения към болнични листове броя:
1. Към б. л. № 1. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ приложения приложения бр. – код бр. – код
2. Към б. л. № 2. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ приложения приложения бр. – код бр. – код
3. Към б. л. № 3. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ приложения приложения бр. – код бр. – код
4. Към б. л. № 4. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ приложения приложения бр. – код бр. – код
5. Към б. л. № 5. Към б. л. № на на
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ приложения приложения бр. – код бр. – код
Номенклатура на приложенията:01 – Анкетен лист – за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1-5 от Наредбата за медицинската експертиза; 02 – Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при раждане - приложение № 1 към чл. 3, ал. 4 от наредбата; 12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15 – Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 17 – Други документи; 18 – Декларация от осигурителя/самоосигуряващия се относно правото на парично обезщетение – приложение № 15 към чл. 3, ал. 2 от наредбата; 22 – Копие от заповедта за разрешен платен годишен отпуск за случаите по чл. 9, ал. 3, изречение второ от Наредбата за медицинската експертиза.
ІІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни и при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст дете от 2- до 5-годишна възраст броя; приложения броя; приложения броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
ІІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни и при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст дете от 2- до 5-годишна възраст броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
Номенклатура на приложенията:03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ - за самоосигуряващо се лице; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ- за самоосигуряващо се лице; 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи; 20 - Копие от съдебното решение за осиновяване - за самоосигуряващо се лице; 21 Копие от акта за предаване на детето за осиновяванe – за самоосигуряващо се лице.
ІІІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете обезщетение за отглеждане на малко дете броя; приложения броя; приложения броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
ІІІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете обезщетение за отглеждане на малко дете броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
Номенклатура на приложенията:03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ- за самоосигуряващо се лице; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ- за самоосигуряващо се лице; 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 11 – Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане” за настаняване на детето по реда на чл. 26 ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство; 12 – Копие от акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи.
Забележка: В полето “приложения” се вписват общият брой на приложенията и кодовете им от посочените номенклатури в т. І, т. І А, т. ІІ, т. ІІ А, т. ІІІ и т. ІІІ А.
ІV. Декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване и/или помощи от държавното обществено осигуряване броя; приложения броя; приложения броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
ІV А. Допълнително представени приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване и/или помощи от държавното обществено осигуряване броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр.
Забележка. В полето “приложения” се вписва общият брой на приложенията в т. ІV и т. ІV А.
V. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни на дете до 15 календарни дни броя; приложения броя; приложения броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
V А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни на дете до 15 календарни дни броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
Номенклатура на приложенията:06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи; 18 – Документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на изписване на детето – за самоосигуряващо се лице; 19 - Заверено от осигурителя копие от документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на изписване на детето – за осигурено лице.
Забележка.В полето “приложения” се вписва общият брой на приложенията в т. V и т. V А.
VІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни и при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни осиновяване за остатъка до 365 дни броя; приложения броя; приложения броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
VІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни и при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни осиновяване за остатъка до 365 дни броя:
1. 1. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
2. 2. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
3. 3. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
4. 4. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
5. 5. ЕГН/ЛНЧ ЕГН/ЛНЧ
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: приложения бр. - код бр. - код
Номенклатура на приложенията:06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи; 20 - Копие от съдебното решение за осиновяване - за самоосигуряващо се лице; 21 - Копие от акта за предаване на детето за осиновяване - за самоосигуряващо се лице.
Забележка. В полето “приложения” се вписва общият брой на приложенията в т. VI и т. VI А.
Подпис: Подпис
(печат)
Приложение № 9 към чл. 11, ал. 1
Приложение № 9 към чл. 11, ал. 1
Образецът е бланка на държавна институция и го показваме по реда за повторно използване (чл. 2а и чл. 4, ал. 4 ЗДОИ), с видима връзка към официалния файл. Правко не подава документи вместо вас; подаването става пред НОИ.