Заявление за изплащане на гарантирани вземания, неполучени от починало лице

Вх. № в ТП на НОИ Вх. № в ТП на НОИ/20/20г. ДО

ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО

ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ

ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГР. ГР.

З А Я В Л Е Н И Е

за изплащане на гарантирани вземания, неполучени от починало лице

от име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденция адрес за кореспонденция

(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

ТелефонТелефон, мобилен телефонмобилен телефон,

електронен адрес електронен адрес попълва се

чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

адрес за кореспонденцияадрес за кореспонденция

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

Телефон Телефон, мобилен телефон мобилен телефон,

електронен адрес електронен адрес

ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,

Заявявам желанието си в качеството ми на:

1. Наследник на1. Наследник на

(име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер, починал напочинал на

(дд/мм/гггг)

2. Законен представител на малолетното ми дете Законен представител на малолетното ми дете

(име, презиме, фамилия)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер,

наследник на наследник на

(име, презиме, фамилия на починалото лице)

ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номерЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер, починал на починал на

(дд/мм/гггг)

да ми бъде изплатена дължимата част от неполучените гарантирани вземания.

Забележка: Където е необходимо, се попълват съответните данни.

I. ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:

1. Не съм направил/а отказ от наследство по реда на Закона за наследството.

2. Личната ми платежна сметка за изплащане на дължимата част от неполучените гарантирани вземания е: IBANот неполучените гарантирани вземания е: IBAN попълва се

ЗАЯВЯВАМ следнияначин за получаване на документи във връзка с исканото изплащане на гарантирани вземания, неполучени от починало лице:

1. На място в ТП на НОИ, в което подавам настоящото заявление.

2. Чрез лицензиран пощенски оператор с обратна разписка на посочения адрес за кореспонденция.

3. По електронен път, чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ).

(Този начин на получаване е възможен, само ако имате създаден профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ). В случай че нямате такъв, следва да си създадете или да изберете друг начин на получаване на резултата.)

Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кой е избраният начин.

II. ДЕКЛАРИРАМ следните промени в обстоятелствата:

1. Направил/а съм отказ от наследство по реда на Закона за наследството.

2. Личната ми платежна сметка за изплащане на дължимата част от неполучените гарантирани вземания е променена, както следва: IBANкакто следва: IBAN

3. Заявеният от мен начин за получаване на документите във връзка с исканото изплащане на гарантирани вземания, неполучени от починало лице се променя както следва:

а) На място в ТП на НОИ, в което съм подал заявление за изплащане на гарантирани вземания, неполучени от починало лице.

б) Чрез лицензиран пощенски оператор с обратна разписка на посочения адрес за кореспонденция.

в) По електронен път, чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ).

(Този начин на получаване е възможен, само ако имате създаден профил в Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ). В случай че нямате такъв, следва да си създадете или да изберете друг начин на получаване на резултата..)

4. Новият ми адрес за кореспонденция е:

град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.

(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.)

ТелефонТелефон, мобилен телефонмобилен телефон,

електронен адрес електронен адрес

5. Други5. Други

Забележка: Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ПРИЛАГАМ:

описват се приложените документи, ако има такива

(описват се приложените документи, ако има такива)

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата Дата Подпис на лицето: Подпис на лицето

гр. /с./ гр. /с./ (име и фамилия на заявителя/упълномощеното лице)

Подпис на далото съгласие лице: Подпис на далото съгласие лице

(име и фамилия на родител/попечител)

Националният осигурителен институт обработва и защитава личните Ви данни. съобразно изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД).Повече информация може да намерите на интернет адрес:www.noi.bg.

Приложение № 1 към

Заповед № 1016-40-443/18.04.2024 г. на Подуправителя на НОИ