Чл. 10

Чл. 10.(1) За заплащане на услуги почл. 4лицата подават заявление със съдържание по образец съгласноприложение № 1, към което прилагат (в зависимост от посочената по-долу необходимост от това):

1. (изм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството на законния представител на пациента (в случай че има такъв);
2. (изм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) медицинска документация, издадена не повече от 6 месеца преди подаване на заявлението, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза на пациента, проведеното до момента на подаване на заявлението лечение, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия, в това число необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане (епикризи, изследвания, заключения, становища, мнения, препоръки и/или др.);
3. (доп. - ДВ, бр. 63 от 2024 г.) официален документ (оферта) от лечебно заведение/медицински специалист в чужбина, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение в чужбина/от този чуждестранен медицински специалист в лечебно заведение на територията на Република България, или официален документ (оферта) с план за лечение от лечебно заведение на територията на Република България, потвърждаващ, че лечението, за което се иска заплащане, ще бъде проведено в това лечебно заведение от чуждестранен медицински специалист, периода на предстоящото лечение, цената и начина на заплащане, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, съгласие на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с НЗОК във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
4. при подаване на заявление за заплащане на услуги почл. 4, т. 1за трансплантация на органи - становище от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност;
5. декларация по образец съгласноприложение № 2, с което заявителят декларира:

а) (отм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) б) (изм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от друг инструмент за финансиране с публични средства за същите услуги; в) (отм. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) г) в зависимост от искането - деклариране за участие в заплащането на съответните услуги в случай на участие и със собствени средства от заявителя; д) съгласие на заявителя да съдейства на НЗОК и на лечебното заведение в страната и в чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението; е) деклариране относно ползването на социални помощи;

1. (доп. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) други относими към заявлението документи по преценка на заявителя, в това число копие от съответния документ за самоличност на пациента за сверяване на данните;
2. изрично пълномощно - за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява впроцедурата (в случай че има такова);
3. подписан от заявителя или изрично упълномощено от него лице проект на договор почл. 21, ал. 6, който влиза в сила само след уведомяване на заявителя от страна на НЗОК, че е подписан и от управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице след издадена от него заповед за заплащане на услугите.

(2) Всички документи се представят на български език в оригинал или копие. В случай че се представят документи на чужд език, същите трябва да бъдат придружени с точен превод на български език, извършен от лицензиран преводач, сключил договор с Министерството на външните работи. В случай на заявено лечение в лечебно заведение в чужбина документите по ал. 1, т. 2 се предоставят и на съответния чужд език. (3)(*)Заявлението се подава до Централното управление (ЦУ) на НЗОК или до районна здравноосигурителна каса (РЗОК), която е длъжна да го препрати в ЦУ на НЗОК в деня на получаването и да осигури получаването му от ЦУ поне по електронен път или по факс в същия ден по ред, утвърден от управителя на НЗОК. (4) (Доп. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) По избор на заявителя заявлението може да бъде подадено и устно, за което се съставя протокол, като към него следва да бъдат приложени необходимите документи. (5)(*)Заявлението и документите по ал. 1 могат да бъдат подавани и по електронен път по реда наЗакона за електронното управление, а също и чрез лицензиран пощенски оператор, както и по факс и по друг начин, оповестен наинтернет страницатана НЗОК. (6) ((*), доп. - ДВ, бр. 90 от 2019 г.) В заявлението се посочва начинът, по който заявителят желае да му бъде съобщен индивидуалният административен акт, както и други съобщения и документи в производството, в това число чрез лицензиран пощенски оператор и по електронен път на посочен от него електронен адрес. За целите на съобщаването на акта и другите съобщения и документи в производството заявителят може да посочи и данни за един от начините на съобщаване почл. 18а, ал. 4 от Административнопроцесуалния кодекс. (7) Образците на документите и изискванията към тях се обявяват наинтернет страницатана НЗОК.