Определение № 3628 от 20.11.2023 г. на ВКС по гр. д. № 4800/2022 г.

Производството е по реда на чл.288 от ГПК. Образувано е по касационна жалба на Г. Г., чрез пълномощника му адвокат Е. П., против решение №261774 от 25.05.2022г., постановено по в.гр.д.№11119/2020г. на Софийски градски съд, с което е потвърдено решение № 72139 от 14.04.2020 г. на СРС по гр.д.№77509/2017г., с което са отхвърлени предявените от Г. И. Г., [ЕГН], срещу „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ЕАД, 175077093, осъдителни искове за заплащане на сумата от: 10 000лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди - болки и страдания, в резултат от извършени операции на 15.11.2012г. и на 19.02.2013 г. на лява коленна става, ведно със законната лихва от 15.11.2012 г. до изплащане на вземането; 3500лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, настъпили в резултат от извършена операция на 31.10.2012 г. на малък пръст на дясна ръка, ведно със законната лихва от 31.10.2012 г. до изплащане на вземането; 3000лева, представляваща обезщетение за претърпени имуществени вреди, представляващи разходи за закупуване на лекарства и медицински консумативи, настъпили в резултат от извършена операция на 15.11.2012 г. и на 19.02.2013 г. на лява коленна става, и от операция на 31.10.2012 г. на малък пръст на дясна ръка за периода 01.11.2012 г. - 30.10.2017г. По делото е постъпил отговор от ответника, в който се оспорват предпоставките за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.По същество се изразява становище за неоснователност на подадената касационна жалба. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, касационният съдебен състав съобрази следното: Въззивният съд е приел, че е сезиран с обективно съединени искове с правно основание чл.49 от ЗЗД, за осъждане на ответника да заплати на ищеца обезщетение за имуществени и неимуществени вреди, които е претърпял от оперативни интервенции на 15.11.2012г. и на 19.02.2013 г. на лява коленна става, както и на 31.10.2012 г. на малък пръст на дясна ръка. От фактическа страна въззивният съд е приел, че на ищеца е проведена спешна медицинска помощ на 23.06.2012 г. от екип на ФСМП-Самоков със снета анамнеза: „падане от стълба и удар в главата и ляво коляно“.Четири пъти е хоспитализиран в болница „Токуда“ за периода 15.11.2012-18.11.2012г., извършена първа оперативна процедура – „артроскопия и пластика на квадрицепс“, и за периода 19.02.2013-22.02.2013г., извършена втората операция- „пластика на квадрицепс“. От епикриза и оперативен протокол № 714 и № 715 от 15.11.2012 г., съставен от д-р Е. В., се установява, че е извършена артроскопия на ляво коляно и пластика на ляв квадрицепс. От епикриза и оперативен протокол № 103/20.02.201 Зг., съставен от д-р Е. В., се установява, че е извършена пластика на квадрицепс поради реруптура на сухожилието на четириглавия бедрен мускул на ляво бедро. Ищецът е хоспитализиран за периода 31.10.2012-01.11.2012 г., когато е извършена първата малка оперативна процедура на пети пръст на дясна ръка – „открита репозиция на дислокацията на проксималната интерфалангеална става“, а за периода 04.12.2012-05.12.2012г. - втора, при която е извършено отстраняване от костта на пръста на имплантиран уред-игла. От заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза-основна и допълнителна, се установява, че ответникът е провел двукратното оперативно лечение на 15.11.2012 г. и на 19.02.2013г. на закрито разкъсване на сухожилието на правия мускул на ляво бедро или скъсани коленни връзки.Ответникът е провел оперативно лечение на 31.01.2012 г. на пети пръст на дясна ръка чрез наместване на изкълчването му и поставяне на метална остеосинтеза /игла/, която е свалена на 04.12.2012 г. Въз основа на установените по делото факти въззивният съд е приел, че правото на медицинска помощ се осъществява при прилагане на основни принципи като своевременност, достатъчност и качество /чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/.Оттук следва, че противоправно е всяко поведение на лекар или друг служител от медицинския персонал, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии в съответната област и с основните принципи на правото на медицинска помощ.В конкретния случай не е установено нарушение на тези принципи. Извършените спрямо Г. Г. интервенции попадат в обхвата на Наредба № 21 от 28.06.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“/отм./. Предприетите артроскопия и две пластики на квадрицепса представляват средни операции по смисъла на Наредбата.При извършването им са спазени всички изисквания на стандарта в обем, достатъчен за нуждите на пациента. В този смисъл са заключенията на приетите по делото СМЕ - основна и допълнителна. Съдът е приел, че липсва противоправност в поведението на лекарския екип на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ЕАД и отговорността на лечебното заведение не следва да бъде ангажирана. Оперативното лечение е проведено успешно, но давността на увредите, съчетана с възрастта на ищеца е причина за неуспешния изход на лечението.Заявеният вредоносен резултат не е пряка последица от поведението на лекарите, провели лечението.Претендираните вреди представляват естествен резултат от причинените травми, възрастта на пациента и изчаквателното му поведение, а не следствие от противоправно поведение на служителите на ответника. Въззивната инстанция е приела, че личната консултация между ищеца и свидетеля д-р В., който е извършил част от операциите му, не е проведена в изпълнение на възложена от ответника работа, тъй като към момента на извършването й ищецът не е приет за диагностика и лечение в ответното лечебно заведение.Първоначално ищецът Г.Г. е посетил д-р В. като съсед и е поискал съвет от него като такъв, а не като служител на ответника.Съгласно показанията на свидетелката Г., съпругът й и д-р В. са се срещнали в блока, в който живеят.Към онзи момент ищецът не е бил приет за лечение в ответното лечебно заведение, липсва възлагане на работа и ответникът не следва да носи отговорност за качеството на медицинската помощ, получена от ищеца през месец юли 2012 г. По отношение на представените пред въззивната инстанция и приети като доказателства по делото 2бр. епикризи от 22.07.2021 г. и 28.07.2021 г. въззивният съд е приел, че тези документи са издадени въз основа на получени от въззивника травми повече от осем години след последната операция в ответното лечебно заведение /19.02.2013г./.В анамнезата на първата епикриза /от 22.07.2021 г./ е посочено, че причината за травмата е падане от собствен ръст, след спъване.В анамнезата на втората епикриза /от 28.07.2021г./ е записано, че пациентът постъпва по спешност след травма на ляв долен крайник.Никъде в епикризите няма данни, че получените от въззивника травми имат каквато и да било връзка с проведените в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ЕАД оперативни интервенции. С оглед на изложеното въззивният съд е приел, че предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.Неоснователен е и искът за заплащане на обезщетение за имуществени вреди, тъй като по делото не са били представени разходи за тяхното извършване. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът се позовава на основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т.1 и ал.2, предл.3 от ГПК. Поставят се следните въпроси: 1/Следва ли въззивният съд да обсъди всички събрани по делото доказателства, заедно и поотделно и да изложи аргументи относно приемането, респ. неприемането им; 2/Следва ли въззивният съд да основе своите изводи след анализ на всички събрани доказателства, а не само на избрани от него такива; 3/Следва ли въззивният съд да обсъди нови доказателства или необсъдени такива от първоинстанционния съд и може ли в този случай да препрати към мотивите на първоинстанционния съд или е длъжен в този случай да изложи собствени мотиви, след преценка на всички релевантни към спора доказателства; 4/Когато ищецът претендира вреди от лекарска грешка длъжен ли е да посочи изчерпателно всички неблагоприятни последици за здравето си респ. съставлява ли неизпълнението на горното нередовност на исковата молба по чл.127, ал.1, т.4 от ГПК; 5/Следва ли информираното съгласие на пациента да съдържа посочените в Закона за здравето данни относно диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, отразени конкретните възможности за лечение – консервативно, или оперативно, възможните последици и усложнения, съдържанието на съгласието, с оглед конкретния пациент и случай и оформянето му с имена и подписи на лекуващия лекар и на пациента; 6/Абсолютно необходими ли са били извършените оперативни интервенции, при липсата на очакване за подобрение, респ. за положителен резултат и информиране на пациента за това; 7/Неосигуряването на необходимия обем от диагностични изследвания, съгласно изискванията на чл.80 от Закона за здравето и утвърдения медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, представлява ли противоправно поведение на лекуващия лекар като предпоставка за ангажиране отговорността на съответното лечебно заведение.Лишава ли това поведение пациента от своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ.Чия е доказателствената тежест за установяване на изискванията на чл.82, ал.2, т.1 от Закона за здравето. 8/Нарушен ли е принципът на своевременност и достатъчност на предоставената медицинска помощ на ищеца. 9/Може ли да се приеме, че преглед, извършен в ответното медицинско заведение от д-р В. през м.юни 2012г. и назначеното изследване чрез ехограф би могло да бъде направено не в качеството му на лекар в това заведение. 10/Следва ли съдът да съпостави извършените медицински дейности по диагностициране на пациента с изискванията на действащите към съответната дата медицински стандарти. Претендира се, че обжалваното въззивно решение е явно неправилно, тъй като решаващите извода на съда са явно необосновани поради нарушаване на основните логически, опитни и общо приложими научни правила. Поставените в изложението от касатора три процесуални въпроса са сходни по съдържание и по тях следва да се даде общ отговор.Същите касаят правомощията на въззивната инстанция да разреши повторно възникналия между страните материалноправен спор, която дейност се основава на преценка на събраните по делото доказателства, твърденията и възраженията на страните. Обект на въззивната дейност не са пороците на първоинстанционното решение, а решаването на материалноправния спор, при което преценката относно правилността на акта на първата инстанция е само косвен резултат от тази дейност/т.2 от Тълкувателно решение № 1 от 9.12.2013 г. на ВКС по тълк. д. № 1/2013 г., ОСГТК/.Въззивната инстанция е длъжна да обсъди в мотивите на решението доказателствата за всички правно релевантни факти и да посочи кои от тях намира за установени и кои намира за недоказани.В обхвата на тази проверка се включват необсъдените доказателства, твърдения и възражения на страните от първоинстанционния съд, ако има оплакване във въззивната жалба или довод в отговора, както и по отношение на приетите от въззивния съд нови доказателства.В тази хипотеза въззивният съд не може да препрати към мотивите на първоинстанционния съд, а следва да изложи собствени такива след преценка на релевантните към спора обстоятелства. Не е налице противоречие между изводите на въззивния съд и посочената в изложението съдебна практика на тричленни състави на ВКС, постановено по реда на чл.290 от ГПК.Независимо от това, че формално в решението си въззивният съд е препратил към фактическите и правни изводи на първоинстанционния съд на основание чл.272 от ГПК, то той е изложил собствени фактически и правни изводи. Прието е, че извършените спрямо ищеца интервенции попадат в обхвата на Наредба № 21 от 28.06.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“/отм./.При извършването им са спазени всички изисквания на стандарта в обем, достатъчен за нуждите на пациента, който извод се основана на приетите по делото експертни заключения по допуснатите СМЕ.Оперативното лечение е проведено успешно, но давността на увредите, съчетана с възрастта на ищеца е причина за неуспешния изход на лечението.Отчетено е и обстоятелството, че квалифицирана медицинска помощ е потърсена значителен период след получаване на травмите, които е довело до невъзможността здравословното състояние на лицето да бъде възстановено напълно. Даден е отговор на оплакванията, че на ищеца не е била разяснена необходимостта от провеждането на операция в най-бърз порядък, което с оглед възрастта му е увеличило риска от усложнения.Въззивният съд е отчел, че между ищеца и свидетеля д-р В. е била проведена неформална среща, при която пострадалият е поискал професионален съвет за лечението, което следва да проведе за получената травма. Действията на специалиста не са били предприети по възлагане от страна на лечебното заведение, в което е работил, което изключва възможността за ангажиране отговорността на работодателя. Обсъдени са представените от страна на ищеца нови доказателства пред въззивната инстанция/2броя медицински експертизи/, които са били приети за неотносими, тъй като не се установява пряка причинна връзка между проведеното лечение при ответника и настоящото здравословно състояние на пострадалия. Не са налице основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по поставения в изложението въпрос №4.Според касатора решаващите изводи на въззивния съд са формирани в противоречие с Решение № 80 от 3.04.2014 г. на ВКС по гр. д. № 5554/2013 г., III г. о., ГК, според което: „При търсена отговорност за увреждащо действие на екип от лекари при извършване на хирургическа операция, основанието на иска не се извежда от буквалното съдържание на употребените в исковата молба изрази, с които увреденият квалифицира действията на медицинските лица, засегнали увреждащо при операцията съседен вътрешен орган, или квалифицира въздействието им върху своето здраве.Ищецът, ако твърди да е пострадал от лекарска грешка, не е длъжен да означава изложените с иска обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значението на фактически състав, нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен предмет с оглед защитата на ответника.Допълнително уточнение на ищеца, че не се ангажира с твърдение за точния вид неправилни медицински манипулации, а това е доказателствен въпрос за причинно-следствена връзка при необходимост от специални медицински знания, не са основание за прилагане на ограниченията при въвеждане на нови обстоятелства“. Пред двете инстанции по същество не са били спорни както вида на получените от ищеца увреждания, така и естеството на проведеното спрямо него лечение.В решението си въззивният съд не е приел, че в тежест на ищеца е да посочи в исковата молба в какво се изразяват извършените медицински манипулация, в какво точно се състои лекарската грешка и получените от него увреждания, като използва относимите към случая медицински понятия.Не са изложени мотиви, че възможността на лицето да направи уточнение пред въззивния съд относно посочените по-горе три групи обстоятелства, е била преклудирана, тъй като се прилагат предвидените от процесуалния закон ограничения за въвеждане на нови обстоятелства след изтичане на сроковете, в които ищецът би могъл да измени основанието на своя иск.С оглед на горното следва да се приеме, че поставеният въпрос се явява неотносим. В петия поставен въпрос се твърди, че е налице противоречие между изводите на въззивния съд и две решения на тричленни състави на ВКС – решение №255/2021г. по гр.д.№985/2020г. на ВКС, ІVг.о. и решение №130/13.11.2018г. по гр.д.№4807/2017г. на ВКС, ІІІг.о., тъй като в противоречие със закона е прието, че подписаното от пациента информирано съгласие е изцяло съобразено със Закона за здравето. Разпоредбата на чл.92 от Закона за здравето задължава лекуващия лекар да информира пациента за здравословното му състояние и заболяването, от което страда, естеството на предстоящото лечение и екипът, който ще го проведе.Тези действия имат за задача да дадат необходимата и достатъчна информация на пациента, за да може здравното заведение да получи неговото информирано съгласие, което включва: уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите на пациента диагностично – лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес.Изпълнението на тези задължения гарантират правото на пациента да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение.От значение е действителното, а не формалното уведомяване на пациента. Законът за здравето не съдържа уредба какво следва да бъде съдържанието на писменото съгласие на пациента.Разпоредбата на чл.89, ал. от закона предвижда само, че „при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл.88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма“.Горното означава, че след като предоставената от лекуващия лекар информация на пациента е пълна по обем и съобразена с изискванията на закона, то е достатъчно формалното изявление на пациента/устно или в писмена форма/, че е съгласен да се подложи на съответното лечение. Предоставената от лечебното заведение информация за анестезията, която ще се приложи на пациента, съотв. предстоящите оперативни интервенции/стр.21, 22 и др./ е в достатъчен обем и е съобразена изцяло с разпоредбите на чл. 86, ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 от Закона за здравето. В решението си въззивният съд е изложил кратки мотиви, че представените по делото информирани съгласия на пациента относно оперативните процедури, които е следвало да му бъдат извършени са били с необходимото от закона съдържание, но тези изводи са били изцяло съобразени с посочената от касатора съдебна практика. Шестият въпрос не е правен, а фактически, поради което следва да се приеме, че не е налице общото основание за селектиране на касационните жалби.Основанията за допускане до касационно обжалване, са различни от общите основанията за неправилност на въззивното решение /чл. 281, т. 3 ГПК/.Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт ще се извършва едва след като той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба /чл. 290, ал. 1 ГПК/.Поради горното на този етап на процеса не може да се даде отговор дали извършените на ищеца оперативни интервенции са били абсолютно необходими. Не са налице основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по седми и осми въпрос от изложението.Съдът не разполага със специални знания и не би могъл без помощта на вещи лица да прецени дали на ищеца е осигурен необходимия обем от диагностични изследвания, съгласно утвърдения медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, както и дали в случая е нарушен принципът на своевременност и достатъчност на предоставената медицинска помощ на ищеца.Въззивният съд е основал своите изводи на заключението по първоначалната СМЕ, вещите лица по която са заявили, че при лечението на ищеца са спазени всички изисквания на утвърдения медицински стандарт, не са нарушени правилата на добрата медицинска практика, а операциите на лява коленна става, бедро и пети пръст на дясната ръка, са били извършени правилно и адекватно.Невъзможността здравословното състояние на пациента да се възстанови изцяло се дължи на несвоевременно потърсената медицинска помощ, възрастта му и съпътстващите дегенеративни промени. Деветият от поставените въпроси не е правен, а фактически, което е формално основание да не се допуска касационно обжалване по него.Към него е относима посочената по въпрос шести аргументация. Последният от поставените въпроси е неотносим към решаващите изводи на въззивния съд, който е съобразил, че извършените артроскопия и две пластики на квадрицепса са изцяло съобразени с Наредба №1от 28.0.2004г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“-отм.Същите са извършени в обем, който е достатъчен за нуждите на пациента.Този извод е формиран на база приетите по делото експертни заключения по основната и допълнителна СМЕ. По изложените съображения Върховният касационен съд намира, че не са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на въззивното решение. Предвид горното, Върховният касационен съд