Решение № 3667 от 01.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 9600/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по две касационни жалби – на „Групова практика за първична медицинска помощ (ГППМП) Сирона“ ООД, ЕИК 200933425, със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, чрез пълномощник и на директора на Районна здравноосигурителна каса(РЗОК) – Велико Търново, чрез пълномощник, срещу решение №2562 от 29.07.2025г., постановено по адм.д. №57/2025г. по описа на Административен съд(АС) – Велико Търново. Касаторът - „ГППМП Сирона“ ООД, ЕИК 200933425, обжалва решението в частта, с която е отхвърлена жалбата му против Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, в частта й по т.1, с която за нарушение на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.142, ал.1, т.1 от НРД 2023-2025 за МД във вр. чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 2023-2025 за МД и Приложение № 12 към него вр. чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, и на основание чл. 455, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева. В касационната жалба са изложени доводи, с които решението в оспорената част се оспорва като неправилно, незаконосъобразно, постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл.209, т.3 АПК. Твърди, че няма извършено нарушение на чл.142, ал.1, т.1 от НРД 2023-2025г., а също така съдът не е обсъдил правилно ли е определен размерът на наложената санкция. Моли за отмяна на решението в обжалваната част и връщане на делото за разглеждане от друг съдебен състав или решаване спора по същество, като бъде отменена изцяло Заповед за налагане на санкции №РД-09-2188/23.12.2024г., издадена от директора на РЗОК – Велико Търново. Претендира присъждане на разноските за двете съдебни инстанции. Касаторът - директора на РЗОК – Велико Търново оспорва решението в частта, с която е отменена по жалба на „ГППМП Сирона“ ООД, т.2 от Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г., с която за нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него, на основание чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева. В касационната жалба се твърди необоснованост и противоречие с материалния закон на решението в обжалваната част, като изводът на съда е в пряко противоречие с изискванията за заболяването „[заличен текст], с МКБ [номер], съдържащи се в приложение №8а към НРД за МД 2020-2022г., поради което в тази част решението е необосновано и неправилно. Моли за неговата отмяна в обжалваната част. Претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. С писмен отговор оспорва касационната жалба на „ГППМП Сирона“ ООД. В съдебно заседание „ГППМП Сирона“ ООД и директорът на РЗОК – Велико Търново не се представляват. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби. Върховният административен съд - състав на шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за които решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Решението е валидно и допустимо. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон, касационният състав на ВАС приема следното: По делото няма спор по доказаните фактически обстоятелства. Правилни са изводите на съда относно компетентността на органа по смисъла на чл.74, ал.5 ЗЗО, спазването на процедурата по извършената проверка и издаване на оспорената заповед, както и наличието на фактически и правни основания за издаването й. Спорът се свежда до правилното прилагане на закона и посочените в оспорената заповед за налагане на санкции правни основания от НРД за МД 2023-2025г. и Приложение №2 и 12, неразделна част от него. Първоинстанционното съдебно производство е образувано по жалба на „ГППМП Сирона“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр. Павликени, против Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса(РЗОК) - Велико Търново, с която за две отделни нарушения – едното по чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) вр. с чл. 33, т.1 и т.2 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности(МД) и Приложение № 12 към него(т.1 от същата), и второто – по чл. 55, ал.2, т.5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него(т.2 от същата), като съответно на основание чл. 455, ал.1 и чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности са наложени две отделни санкции - „финансова неустойка“, всяка в размер на по 100,00 лева, или общо 200,00 лева. Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и изпълнителят на първична извънболнична медицинска помощ е сключен Договор № 040585/04.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ в полза на здравноосигурени лица съгласно Приложение № 1 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 9 от 2019г.), като в чл. 1 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), съгласно НРД за медицинските дейности(МД) за 2023-2025 г. в следния обхват – дейностите от пакета ПИМП по Наредба № 9 от 2019 г. и Приложение № 9 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; дейностите по програма „Майчино здравеопазване“, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризация; дейностите по програма „Детско здравеопазване“, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; диспансерни прегледи на здравноосигурено лице(ЗОЛ) съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г., подлежащи на диспансеризация от ОПЛ; профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 годишна възраст съгласно Наредба № 8 от 2019 г. и приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.; задължителни имунизации и реимунизации съгласно наредба № 15 от 2005 г. – ЗОЛ над 18 години; имунизации и реимунизации за профилактика на рак на маточната шийка, контрол и лечение на ротавирусните гастроентерити, както и за подобряване на ваксинопрофилактиката на сезонния грип, по национални програми по чл. 82, ал.2, т.3 от ЗЗ. Относно първото нарушение, за което „ГППМП Сирона“ ООД е санкционирана, е прието, че при извършения профилактичен преглед на 11.09.2023г. на ЗОЛ В. Г. (под [възраст]) по програма „Детско здравеопазване“, отчетен с амбулаторен лист № 23254D04D21D от д-р В. Цуцуманов, с вписана основна диагноза „[заличен текст]“ с код по МКБ [номер], няма отразено изследване за цветоусещане. Това нарушение е подведено под правната норма на чл. 142, ал. 1, т. 1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности във връзка с чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 12 към него, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Съдът е приел, че единствено отбелязването: зрение – [заличен текст], собствена корекция – за нова, не изпълнява в цялост изискванията за проведен профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване" по т. 5 от МКБ Z00.3 от Приложение № 12 към НРД 2023-2025 за МД. След като амбулаторният лист е попълнен без съобразяване с посочените изисквания на удостоверен преглед за „цветоусещане" и при липса на такова изрично вписване в издадения на пациента амбулаторен лист, е направен извод, че такава проверка на очния статус досежно цветоусещането на ЗОЛ въобще не е извършвана. Това не се опровергава от представената по делото лична здравно – профилактична карта от 08.09.2023г., издадена от личния лекар, която се предоставя на учебното заведение преди началото на учебната година, доколкото времево здравната карта предхожда амбулаторния лист и фактически е невъзможно да отразява данни от този профилактичен преглед. Също така, установено е, че едновременно с процесния амбулаторен лист № 23254D04D21D от 11.09.2023г. от д-р Цуцуманов е издадено направление № 1298/11.09.2023г. за специалист по очни болести, след като е констатирал [заличен текст] на детето ([заличен текст]). Според съда, това не заменя възложеното от законодателя задължение именно общопрактикуващият лекар да провери изрично цветоусещането на детето и да отрази резултата в амбулаторния лист от прегледа по програмата. С оглед правната регламентация в чл.142,ал.1,т.1 и ал.2 от НРД 2023-2025 за МД и Приложение № 12 към него, съдът е извел извод, че при извършения профилактичен преглед по програмата „Детско здравеопазване“ на ЗОЛ В. Г., отразен в амбулаторен лист № 23254D04D21D, издаден от д-р В. Цуцуманов, е в непълен обем поради неизвършено изследване за „цветоусещане“ на очите на детето и в частта за нарушението по т. 1 издадената заповед е законосъобразна, поради което нарушението е доказано и правилно на основание чл. 455, ал. 1 НРД 2023-2025 за МД на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ е наложена санкция „финансова неустойка“ на 100,00(сто) лева. Относно размера на санкцията е приел, че е справедлив и съответства на характера на нарушението и неговата тежест, за което и в самият административен акт са изложени нарочни мотиви. В тази част оспореното съдебно решение е правилно и законосъобразно, а касационната жалба на „ГППМП Сирона“ ООД е неоснователна. Профилактичният преглед, извършен от ОПЛ, се отразява в амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика, съответстващ на съответния НРД. Така извършените профилактични прегледи съгласно чл. 28, ал. 2 от Наредба № 8 се отчитат от лечебните заведения, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, като представят информация от първичната медицинска документация на електронен носител в районната здравноосигурителна каса. Съдържанието и формата на предоставяната информация се определя от Националната здравноосигурителна каса. Амбулаторният лист (бл. МЗ-НЗОК № 1) представлява първичен медицински документ, който се издава от общопрактикуващия лекар при спазване изискванията, посочени в НРД. Вярно е, че съгласно общите указания няма изискване да се посочат видовете прегледи, които се обобщават от проведените профилактични прегледи, извършени от ОПЛ. Това изискване е въведено по силата на МКБ Z00.3 от Приложение № 12, според изискванията на което дейностите по годишния профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване“ са изчерпателно посочени за Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата (състояние на пубертетното развитие) и под № 5 от дейностите, които ОПЛ е длъжен да извърши/отчете е „Изследване за зрителна острота (ориентировъчно) и цветоусещане“. Оспорваната пред първостепенния съд заповед за налагане на санкция по т.1 е издадена по посочените в нея правни основания и поради изричното невписване на състоянието за цветоусещането на ЗОЛ, каквото е изискването, съгласно приложение 12 към НРД МД за 2023 – 2025 г. Именно чрез вписването в амбулаторния лист се удостоверява извършването на дадено изследване, като по този начин е възможно проследяването на всички изискуеми по договор с НЗОК дейности. Ако не бъдат вписвани всички извършени конкретни изследвания, то по този начин няма как да бъде осъществен контрол в обема за извършените такива от контрольорите на РЗОК. При липса вписване в амбулаторния лист на извършеното изследване е правилен изводът, че същото не е извършено. Представените и приобщени доказателства не опровергават констатираното нарушение. Правилно и в съответствие с приложимия материален закон, първоинстанционният съд е приел издадената заповед в частта за нарушението по т.1 за законосъобразна, като се споделят и доводите за правилно определен размер на санкцията. Касационната жалба на директора на РЗОК – Велико Търново е основателна. Със Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново в частта по т.2 - за нарушение от „ГППМП Сирона“ ООД на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 - неразделна част от него, на основание чл. 457, ал.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 100,00 лева. Нарушението, извършено от „ГППМП Сирона“ ООД касае неспазване на изискванията за работа с медицинска документация (липса на необходими реквизити) и е за това, че в издадения амбулаторен лист № 24249208687Е от проведения на 05.09.2024г. от д-р Цуцуманов профилактичен преглед на ЗОЛ В. М. И. с основна диагноза „Общ медицински преглед" с код по МКБ Z00.0 не е вписал в частта „Медицинска информация“ придружаващото заболяване „[заличен текст]" с код по МКБ [номер], диспансеризирана за това заболяване при общопрактикуващия лекар на дата 20.09.2021г. В процесния амбулаторен лист от 05.09.2024г. от прегледа на ЗОЛ В. М. И., в частта за придружаващи заболявания и усложнения на лицето, са отразени „[заличен текст]“ с МКБ [номер] и „[заличен текст]“ с код по МКБ [номер], като претенцията на органа е, че не било вписано придружаващото заболяване „[заличен текст]" с код по МКБ [номер], за което пациентката била диспансеризирана от д-р Цуцуманов при „ГППМП Сирона“ ООД, на дата 20.09.2021г. От приетите по делото писмени доказателства, действително се установява, че ЗОЛ е било на диспансерен отчет за заболяване „[заличен текст]" от 20.09.2021г., по който въпрос не се спори между страните. От РЗОК са представени три броя справки в табличен вид от ИИС на НЗОК за активни регистрации в регистъра за диспансерно наблюдение към дати 30.04.2023 г., 31.05.2023 г. и 30.09.2024 г., изготвени от началник на отдел ИТООД в РЗОК, с вписана дата на регистрацията на ЗОЛ В. И. 20.09.2021г. и без данни за прекратяване на наблюдението. Това обстоятелство, отразено в информационната система на РЗОК, съдът е приел за опровергано от допълнително представените в хода на делото от процесуалния представител на жалбоподателя писмени доказателства, в т.ч и първични медицински документи, от които се установяват промени в диспансерното наблюдение на ЗОЛ. От медицинското досие на пациентката, съдът е установил, че е свалена от диспансерно наблюдение за „[заличен текст]“ чрез издадения първичен медицински документ - амбулаторен лист №231038075900 от дата 13.04.2023г., което е отразено и в справката за статуса на диспансеризираните лица от използвания от д-р Цуцуманов програмен продукт. След като е била снета от диспансерен отчет и то поради излекуване от прецесната диагноза, то според съда лекарят не е имал задължение да отразява като придружаващо заболяване „[заличен текст]" с код по МКБ [номер], защото ЗОЛ по медицински данни от първичния документ не е страдало от такова към онзи момент. По тези съображения съдът е намерил за недоказано вмененото на лечебното заведение за извънболнична медицинска помощ нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, изразяващо се в неизпълнение на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО вр. чл. 243 и чл. 244, ал.1, т.1 и ал.2, I А, т.1 от НРД 2023-2025 за медицинските дейности и Приложение № 2 неразделна част от него. Съдът не приема правните изводи на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново в частта по т.2. Според проверяващите органи, позовавайки се на чл. 243 и чл. 244, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и Приложение № 2 неразделна част от него, ОПЛ трябва да издава първичен медицински документ (амбулаторен лист) за извършен преглед на ЗОЛ, съобразно изискванията на Приложение № 2, в т. ч в част 9 "Медицинска информация", съгласно които се вписват "Основна диагноза" – наименование на диагнозата /изписва се на български език/, която е повод за посещението и код МКБ 10/1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код/ и "Придружаващи заболявания и усложнения" – наименования на съпътстващите заболявания /ако пациентът има такива/ и кодовете им по МКБ 10/1. основен код на диагноза; 2. допълнителен код/. Формиран е извод за нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, предвидени в чл. 243 и чл. 244, ал. 1, т. 1 и ал. 2, I А, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 и Приложение № 2 неразделна част от него, съгласно които ОПЛ трябва да издава амбулаторният лист за извършен преглед, съгласно изискванията, посочени в Приложение № 2, в това число и в частта "Медицинска информация" (нарушението е описано под т. 5 от протокола). Съобразно установената фактическа обстановка и относимата правна уредба, настоящият касационен състав приема, че по т.2 административният орган законосъобразно е установил и приел наличие на нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, извън случаите на техническа или явна фактическа грешка, като правилно е вменено нарушение по чл. 244, ал. 1, т. 1 и ал. 2, I А от НРД за МД за 2023-2025 г. и Приложение № 2 към него, които норми касаят именно несъответствия в установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация (в случая с първичен медицински документ), извън случаите на явна фактическа грешка, поради което правилно е ангажирана отговорността за нарушението по т. 2 от заповедта на директора на РЗОК по санкционната норма на чл. 457, ал. 1 от действащия НРД за МД. При извършване на всеки един преглед на ЗОЛ общопрактикуващият лекар е задължен да издава амбулаторен лист при спазване на изискванията, реквизитите и стандарта на документа, посочени в Приложение № 2 от НРД за МД за 2023- 2025 г. Придружаващите заболявания, които ОПЛ има задължение да впише при извършването на преглед, са заболявания, които вече са установени с поставена диагноза. Безспорно е по делото, че ЗОЛ В. И. е приета от д-р Цуцуманов под диспансерно наблюдение с диагноза «[заличен текст]» от 20.09.2021г. с код по МКБ [номер], като диспансеризацията е станала въз основа на амбулаторен лист №004170 от 20.09.2021г. Това заболяване фигурира в Приложение №8а към НРД за МД 2020-2022г., аналогично с Приложение №8 към НРД за МД 2023-2025г., където е предвидено, че ЗОЛ, които са диагностицирани с това заболяване, трябва да бъдат наблюдавани от ОПЛ „до края на живота“. В нормативната уредба не е предвиден ред и възможност за снемането от отчет на ЗОЛ с такова заболяване, освен при изричен отказ на ЗОЛ от диспансеризиране, по см. на чл.4, ал.4 от Наредба №8 от 03.11.2016г., какъвто в случая няма. Следователно, след като веднъж е поставена посочената диагноза на ЗОЛ, която е била известна на д-р Цуцуманов от момента на диагностицирането през 2021г., при извършване на преглед ОПЛ е бил длъжен да вписва това заболяване, независимо дали лицето се води на диспансерно наблюдение при него. В указанията за попълване на амбулаторен лист от ОПЛ, които се съдържат в Приложение №2“Първични медицински документи“ към НРД 2023-2025г. за МД за вписването на придружаващи заболявания е ирелевантно дали ЗОЛ е диспансерно при ОПЛ или не. Ето защо, в конкретната хипотеза, ирелевантни са мотивите на първоинстанционния съд, направени след анализ на събраните доказателства, че с оглед свалянето от диспансерен отчет на ЗОЛ за ОПЛ не е възникнало задължение да отрази в издадения амбулаторен лист придружаващо заболяване „[заличен текст]“. Тази логика на съда е погрешна и в противоречие с нормативната уредба, касаеща регламента на проследяване и изискванията за отразяване на това заболяване от ОПЛ в медицинските документи. В случая д-р Цуцуманов е нарушил това изискване, тъй като не е вписал като придружаващо заболяването на ЗОЛ В. И. – [заличен текст], за наличието на което е знаел, с оглед обстоятелството, че лицето е заведено диспансерно с това заболяване от 20.09.2021г. Обжалваното в тази част решение следва да се отмени като постановено в противоречие с материалния закон. Тъй като спорът е изяснен изцяло при събраните доказателства, следва да се постанови съдебен акт по същество, с който да се отхвърли жалбата на „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД против Заповед за налагане на санкция № РД-09-2188/23.12.2024г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, в частта по т.2. Относно размера на наложената санкция, съдът приема, че с оглед естеството на засегнатите обществени отношения, обосновано е наложена санкция над минимума – в размер на 100 лева, който е справедлив и съответства на характера на нарушението и неговата тежест. С оглед изхода на спора, направеното от касационния жалбоподател -директор на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново искане и на основание чл. 143, ал. 3 във връзка с чл. 228 АПК, съдът следва да осъди ответника „Групова практика за първична медицинска помощ Сирона“ ООД да заплати на Национална здравноосигурителна каса – юридическото лице, в чиято структура е РЗОК – Велико Търново, направените по делото разноски. Искането на касационния жалбоподател за присъждане разноски в касационната инстанция е основателно, като за първата инстанция такова е присъдено. За административния орган е осъществено процесуално представителство от юрисконсулт, на когото се дължи възнаграждение по реда на чл. 37 от ЗПП, поради което съобразно чл. 24, ал. 1, изр. 2-ро от НЗПП, във вр. чл. 37 от ЗПП следва да се присъди в размер на 100 лв. На основание §5, ал.1 от ПЗР на Закона за въвеждане на еврото в Република България във вр. с чл.24 от същия закон сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл.12 и чл.13 от закона и изчислена по този начин се равнява на 51,13 евро. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2 във вр. с чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, състав на Шесто отделение