Решение № 3849 от 06.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8012/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез пълномощник гл. юрк. Ст.Шкодрев, срещу Решение № 21446/23.06.2025 г., постановено по адм. дело № 4109/2025 г. по описа на Административен съд София-град, с което по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Света София" /МБАЛ „Света София“/ ЕООД, гр.София, ЕИК 130466880, е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-15 от 19.03.2025 г., издадена от директора на СЗОК в частта за размера на претендираната за възстановяване сума от МБАЛ „Света София“ЕООД над 648 лева до 18 590,04 лева.

Касационният жалбоподател поддържа, че обжалваното решение е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК.

Посочва, че при правилно установяване на фактите, първоинстанционният съд не е съобразил, че лекарствения продукт е един и се заплаща по една АПр № 6, независимо че може да се инжектира в два различни дни. В тази връзка счита за неправилен и изводът на съда, че на ЛЗ основателно е заплатена стойността на двата вложени продукта за всяко от трите здравноосигурени лица /ЗОЛ/ и стойността на една АПр №6.

Иска да се отмени решението в обжалваната част и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата на МБАЛ „Света София“ ЕООД гр.София срещу оспорената писмена покана в цялост. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция.

Ответникът - МБАЛ „Света София“ ЕООД гр.София, чрез процесуален представител адв. Д.Димитров, с писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и счита за правилни изводите на първоинстанционния съд.

Иска да се остави в сила решението в обжалваната част и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция.

Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна.

При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното:

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № РД-29-02-15 от 19.03.2025 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 450, ал. 7 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023-2025 г., МБАЛ „Света София“ ЕООД е поканено да възстанови сума в размер на 18 590,04 лв., заплатена от СЗОК, от която 6 196,68 лева - неоснователно получена сума относно ИЗ № 9777/2024 за две АПр № 6 от 03.12.2024 г. и 30.12.2024 г., 6 196,68 лева - неоснователно получена сума относно ИЗ № 9693/2024 за две АПр № 6 от 02.12.2024 г. и 29.12.2024 г. и 6 196,68 лева - неоснователно получена сума относно ИЗ № 9902/2024 за две АПр № 6 от 05.12.2024 г. и 27.12.2024 г.

От събраните по делото доказателства съдът е установил, че между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ „Света София“ЕООД на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 г. е сключен договор № 22-2441/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП), извършване на амбулаторни процедури (АПр) и извършване на клинични процедури (КПр) с НЗОК.

Със заповед № РД-18-169/31.01.2025 г., на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО и чл. 11, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. във вр. с глава XX и XXI от НРД за МД 2023 – 2025 г., директорът на СЗОК е възложил на длъжностни лица –контрольори в отдел ДКБМП да извършат проверка на МБАЛ „Света София“ ЕООД в периода 03.02.2025 г. – 07.02.2025 г. със следните задачи: 1. Контрол по изпълнение на договора относно установено нарастване на индикативните стойности по реда на чл.13, ал.1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., приети с решение на НС на НЗОК №РД-НС-04-32/22.03.2024г., за м.12.2024 г.; 2. Контрол по изпълнение на договора във връзка с разпоредбите на чл. 362 от НРД за МД 2023-2025 г. относно последващ контрол на приложени лекарствени продукти за злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания за пациенти, при които има надвишаване на определената индивидуална доза за месец 12.2024 г.; 3. Извършване на внезапен контрол по смисъла на чл. 2, ал. 2 от Инструкция №16-46/03.07.2023г.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-169-1 от 10.02.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-169-1/10.02.2025 г., като при проверката е констатирано следното:

• Относно ИЗ №9777/2024 за АПр № 6 от 29.12.2024г. на ЗОЛ, провело лечението си с лекарствения продукт Фесго 600 мг., който има субкутанно /s.c./ приложение, са отчетени 2бр. АПр № 6 на 03.12.2024 г. и на 30.12.2024 г.;

• Относно ИЗ №9693/2024 за АПр № 6 от 31.12.2024г. на ЗОЛ, провело лечението си с лекарствения продукт Фесго 600 мг., който има подкожно приложение, са отчетени 2бр. АПр № 6 на 02.12.2024 г. и на 29.12.2024 г. и

• Относно ИЗ №9902/2024 за АПр № 6 от 27.12.2024г. на ЗОЛ, провело лечението си с лекарствения продукт Фесго 600 мг., с подкожно приложение, че са отчетени 2бр. АПр № 6 на 05.12.2024г. и на 27.12.2024г.

В протокола е отразено, че съгласно условията на АПр № 6, т.3 „при лечение на пациент с лекарствен продукт само подкожно или мускулно, АПр № 6 се отчита веднъж месечно, независимо от броя на апликациите“, поради което е направен извода, че сумата в размер на 18 590,04 лв. – по 6 169,68 лв. по трите ИЗ е получена неоснователно от МБАЛ „Света София“ЕООД, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 386, ал. 4 от НРД.

В тази връзка е предложено да бъдат възстановени сумите за извършената дейност по посочените АПр, както и сумите за лекарствените препарати, приложени при извършването им.

Срещу протокола за неоснователно получени суми на 10.02.2024 г. от управителя на МБАЛ „Света София ” ЕООД е подадено възражение, което е прието от административния орган за неоснователно и е издадена оспорената писмена покана.

При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл.76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, при спазване на административнопроизводствените правила при издаването й. Посочил е, че проверката е възложена в съответствие с приложимите процесуални правила, за резултатите от проверката е изготвен протокол, връчен на упълномощен представител на лечебното заведение, същото е подало възражение срещу установеното в протокола, като след обсъждането му административният орган е издал обжалваната писмена покана.

Счел е обаче, че писмената поканата е издадена при неправилно приложение на материалния закон.

Съобразявайки разписаното в т. 3 от Амбулаторна процедура № 06, че при системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, при лечение на пациент с инжектиране на лекарствен продукт само подкожно или мускулно, АПр № 06 се отчита веднъж месечно, независимо от броя на апликациите, както и че лекарственият продукт Фесго 600 мг. e включен в „Списък на противотуморните лекарствени продукти за лечение по амбулаторни процедури №6…“, приет на основание чл. 56, ал.1, т.2 ЗЗО и който лекарствен продукт, като предписан от комисиите по чл. 30г, ал. 3 от Наредба N№ 4 от 2009 г. /каквито в случая са налице/, се заплаща от НЗОК отделно от цената на КП, съдът е счел, че на лечебното заведение основателно е заплатена стойността на двата приложени продукта на всяко от трите ЗОЛ и стойността по една АПр № 6 и оспорената покана се явява частично незаконосъобразна.

Ето защо отменил същата за размера на претендираната сума над 648 лв. до 18 590,04 лв.

Решение е валидно, допустимо и правилно.

Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

Неоснователни са бланкетно наведените в касационната жалба доводи за допуснато нарушение на съдопроизводствените правила от решаващия съд. Според съдебната практика, съществено е това нарушението на съдопроизводствените правила, което ако не беше допуснато, би се стигнало до други фактически и/или правни изводи по делото. В случая правото на участие на страната в процеса не е препятствано, съдът е изяснил релевантните за спора факти, детайлно е разгледал изложените от жалбоподателя твърдения и доводи за пороци на акта и на производството, и е обсъдил относимите и съществени за правилното разрешаване на спора възражения и доказателства. В решението не се установява липса на съществени собствени мотиви или необсъждане на релевантни обстоятелства, които биха довели до посоченото нарушение.

Производството по чл. 76а ЗЗО има за последица възстановяване на получени суми за лечение, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и това е установено при надлежна проверка.

Първоинстанционният съд правилно е счел, че при издаване на оспорената покана не са допуснати съществени процесуални нарушения.

В тази връзка не могат да се споделят възраженията на ЛЗ, че поканата страда от липса на мотиви, тъй като от съдържанието й не може да се разберат действителните основания за претендираното връщане на суми. Доколкото същата е издадена въз основа на резултатите от извършената проверка, обективирани в протокола за неоснователно получени суми № РД-18-169-2/10.02.2025 г. и формираните от извършилите проверката изводи, в стойността на сумата от 6 196,68 лева, посочена в поканата за всяко ЗОЛ, се включва стойността на две АПр № 6, ведно със стойността на двете лекарствени средства. Съобразявайки изложеното, досежно мотивите на оспореният административен акт приложимо се явява и ТР №16/1975 г. на ОСГК на ВС.

Настоящият състав напълно сподели изводите на първоинстанционния съд за частичната незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях.

Изрично в т.3 от Амбулаторна процедура № 06 е разписано, че при лечение на пациент с инжектиране на лекарствен продукт само подкожно или мускулно, АПр № 06 се отчита веднъж месечно, независимо от броя на апликациите, поради което правилни са изводите на първоинстанционния съд, че неоснователно получена се явява сумата за отчетената втора АПр № 6, за всяко едно от ЗОЛ за месец декември 2024 г.

И случая административният орган не е съобразил разпоредбата на чл.382, ал.2 от НРД за МД 2023-2025 г., съгласно която НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. на противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания по АПр № 6, както и на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване, и лечение, която стойност не се включва в цената на амбулаторната процедура. В този смисъл е и приложеното от ЛЗ в първоинстанционното производство писмо изх.№ 18-00-726/18.04.2022 г. на управителя на НЗОК.

Приложеният лекарствен продукт на трите ЗОЛ - Фесго 600 мг. е включен в „Списък на противотуморните лекарствени продукти за лечение по АПр № 6“ и е предписан от комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. за приложение през 21 дни, т.е. двукратно в месец декември 2024 г.

Съобразявайки изложеното, както и отчетите на приложените лекарствени продукти, в т.ч. и стойността им, правилен се явява изводът на първоинстанционния съд, че на ЛЗ основателно са заплатени стойността на двата приложени лекарствени продукта на всяко от трите ЗОЛ и стойността на една АПр № 6 и липсва законово основание за възстановяването им. Този извод не се променя и с оглед представените пред касационната инстанция писмени доказателства - 3 бр. справки от Информационната система на НЗОК/СЗОК относно трите ИЗ.

Несъстоятелно е и възражението за необоснованост на съдебния акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл.172а, ал.2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки.

Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция.

По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение в обжалваната му част настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила.

По делото не са представени доказателства за направени разноски в настоящото производство от ответника по касация, поради което такива не следва да бъдат присъдени.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,