Решение № 2612 от 10.03.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8999/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез гл.юрисконсулт С. Шкодрев, против Решение № 25673/28.07.2025 г., постановено по адм. дело № 12528/2024 г. по описа на Административен съд София- град, с което е отменена по жалбата на „ВИП ПЛЮС – МЕДИКОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ“ ЕООД“ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-04-15/27.11.2024 г., издадена от директора на СЗОК, а НЗОК е осъдена да заплати на дружеството разноските по делото. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Изложени са подробни съображения във връзка с отказа да се заплатят помощните средства на лицата с увреждания- ортези за тяло- корсет, вместо одобрените и утвърдени за заплащане ортези за долни крайници. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго, по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебните разноски. Ответникът – „ВИП ПЛЮС – МЕДИКОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ“ ЕООД, представлявано от управителя д-р Л. Иванова, чрез адв. С. Величкова, оспорва основателността на касационната жалба. В съдебно заседание адв. Величкова и адв.Даскалова намират първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което искат оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, вкл.и тези, присъдени вече от първата съдебна инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба се явява неоснователна. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-04-15/27.11.2024 г. на директора на СЗОК, с която " ВИП ПЛЮС – МЕДИКОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ" ЕООД е поканена да заплати доброволно сума в размер на 208 600 лева, която сума е неоснователно получена, ведно с дължимата лихва в размер на 27 550, 19 лева. По делото е безспорно установено, че между „ВИП ПЛЮС – МЕДИКОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ“ ЕООД и НЗОК е сключен индивидуален Договор за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия /ПСПСМИ/, в т.ч. изработване и ремонт, заплащани/доплащани от НЗОК № 22-8039/01.07.2022 г. и Допълнително споразумение към него от 20.07.2023 г. На „ВИП ПЛЮС – МЕДИКОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ“ ЕООД е извършена проверка, назначена със Заповед № РД-25-606/09.09.2024 г. на вр. изп.дл. управител на НЗОК и Заповед №РД-18-1222/09.09.2024 г. на директора на СЗОК, впоследствие изменени. Проверката е тематична, по изпълнение на сключения индивидуален договор. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1222-1/1/10.10.2024г., видно от който, във връзка с осъществения контрол по отношение на търговския обект на дружеството, се установява, че дружеството е отпуснало на 275 лица корсети за тяло, а не ортези за долни крайници, на 3 лица са отпуснати каски, а не ортези за долни крайници, като с 20 лица с отпуснати ПСПСМИ не е осъществена телефонна връзка и няма порведена анкета, но съгласно приемо- предавателните протоколи те са получили корсети. Издадените одобрения се отнасят за посочените ПСПСМИ в заявленията, съгласно утвърдената спецификация от НС на НЗОК, които съдържат шестцифрен код. Посочено е също, че спецификацията предвижда заплащане на ПСПСМИ само с шестцифрен код, представляващи единствено „ортеза за долен крайник“ и не предвижда заплащане на „корсет за сколиоза“. Дружеството е подало възражение, което е прието за неоснователно и впоследствие е издаден обжалваният администартивен акт. Първоинстанционният съд е приел, че писмената покана представлява административен акт, в който по същество липсват мотиви – не са направени фактически установявания, обсъден е редът за приемане на списъка-спецификация като е посочено, че в спецификацията, утвърдена с Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-135/16.11.2021 г., са утвърдени за заплащане единствено ортези за долен крайник и не са включени за заплащане корсети за сколиоза. Освен това не е обсъдено възражението на жалбоподателя, че ортезите за долен крайник са в група 030115, към който код се добавя продуктовият код на всяко отделно помощно средство; не е направен анализ на пълния десетцифрен код, не е посочено конкретното помощно средство, отпуснато на всяко едно от лицата и как е формиран по отношение на него този десетцифрен код. Съдът намира, че действително, при одобрено заявление не следва на лицето заявител да се отпуснат всички помощни средства, посочени в групата, тъй като това е ненужно – необходимо е отпускането на конкретното помощно средство във връзка с конкретната нужда. Административният орган обаче не е направил анализ на заболяванията и нуждите на всяко едно от лицата, не е посочил вида на необходимото за всеки конкретен случай помощно средство и не е посочил дали жалбоподателят е отпуснал именно това или друго помощно средство. Не са анализирани данните от приемо-предавателните протоколи, а основанието, въз основа на което административният орган е приел, че оспорващото дружество е получило суми без правно основание, чието връщане дължи, е единствено, че в списъка-спецификация кодът на ПСПСМИ е шестцифрен, а отчетеният е десетцифрен. Във връзка с този извод и с оглед необходимостта от специални знания в областта на медицината за изясняване на възникнали по делото въпроси е назначена съдебно – медицинска експертиза, извършена от вещо лице лекар със специалност ортопед – травматолог. От страна на първоинстанционния съд е анализирано заключението на вещото лице, от отговорите на което се извежда, че вписаните диагнози и увреждания напълно съответстват на посочените в графа М „Медицински условия за отпускане“ от списъка- спецификация, утвърден от НС на НЗОК;медицинската документация съответства на отпуснатите и предоставени помощни средства- ортези за тяло- корсети и каски. При задълбочен анализ на събраните доказателства е обоснован извод, че оспореният административен акт, в който липсват мотиви, е издаден при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон. От първоинстанционния съд са развити съображения, че е опровергана тезата на административния орган, че помощно средство „корсет“ не е включено за заплащане от НЗОК, съгласно утвърдената спецификация от НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г., в сила от 01.07.2022 г., с посочване на индивидуалния му код-идентификатор. Първоинстанционното решение е валидно, допустимо и правилно. В хода на производството пред Административен съд София- град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Предвид изложеното, касационната инстанция намира, че съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Неоснователни са наведените в касационната жалба възражения за липса на осъществена проверка за материална законосъобразност на оспорения административен акт от първоинстанционния съд. В първоинстанционното решение са изложени подробни мотиви, като е прието, че в оспорения акт органът заявява, че дружеството е участвало в процедурата по изготвяне на списък-спецификация, утвърден с Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021г. на НС НЗОК и е договорило със сключения между него и НЗОК индивидуален договор заплащането от касата на отпуснати ПСПСМИ и извършване на ремонтни дейности, включени във въпросния списък-спецификация за такива от група 03 – ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка, подгрупа 01 – ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка за долен крайник и няколко вида технически характеристики. Списъкът – спецификация и решението за утвърждаването му са публично достъпни и на официалната интернет страница на НЗОК. Видно от списъка – спецификация, под код 030115 е отбелязано: Ортези и ортопедични апарати, изработени по поръчка за долен крайник; Ортеза за колянна и тазобедрена става към сандал - кожена: поясен колан с трохантерна шина, чифт шини горни и долни с коленни шарнири с ключ, с носещ пръстен с туберна опора, с шарнири за движение в глезена. Бедрена и подбедрена кожена гилза с каишки към сандал, тапицировка на шини; По медицински индикации: При тежки състояния на опорно двигателния апарат, изискващи фиксиране или фиксиране с динамично раздвижване на кости и стави, най-често при: вродени аномалии, сколиоза, туберкулоза, остеомиелит, посттравматична нестабилност при увреда на лигаменти, при псевдоартроза, фрактура на прешлени, тежка остеопороза. Полиомиелит и/или детска церебрална парализа. Не са посочени кодовете на отделните продукти, производни от групата, подгрупата и групата по технически изисквания. Безспорно, при одобрено заявление на лицето-заявител следва да се отпусне конкретно помощно средство във връзка с конкретната нужда, в който смисъл са и констатациите на изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза, но липсва анализ от страна на административния орган на заболяванията и нуждите на всяко от лицата, както и анализ на данните от приемо- предавателните протоколи. Освен това, в протокола за неоснователно получени суми е отразена таблица за констатираните получени суми без правно основание, в която в колона „НЗОК код“ е посочен десетцифрен код, за който може да се направи извод, че това е код, определен от НЗОК. По въпросите за начина на формирането му и дали специализираният софтуер на НЗОК позволява вписването от изпълнителя на произволен десетцифрен код в обжалвания акт липсват мотиви, като не става ясно въз основа на какво се приема, че възражението на дружеството в тази част е неоснователно. Липсата на изложени съображения по този основен за правилното решаване на спора въпрос препятства и извършването на проверка от съда за приложението на материалния закон, поради което допуснатото нарушение на процесуалните правила се явява съществено. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на суми. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Предвид изложеното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, на ответника по касация се дължат сторените от него разноски единствено в касационното производство/ в първоинстанционното са присъдени/, като такива са претендирани в срок и са доказани в размер на 6 486, 45 евро – договорено и заплатено адвокатско възнаграждение /равняващи се на 12 686, 40 лева/, които обаче съдът намалява, с оглед фактическата и правна сложност на делото и процесуалната активност на адвоката, до размера от 511, 29 евро /равняващи се на 1 000 лева/, на осн. чл.8, ал.3 от Наредба №1 от 09.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,