Решение № 3986 от 08.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 10105/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез процесуален представител главен юрисконсулт Х. Тодоров срещу Решение № 25886/30.07.2025 год. постановено по адм. д. № 7332/2024 год. по описа на Административен съд София - град в частта, с която е отменена по жалба на УМБАЛ „Софиямед“ ООД Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-252/02.07.2024 год. издадена от управителя на НЗОК в частта, с която е установена неоснователно платена сума в размер на 1350 лева по клинична пътека № 74.1 отчетена по ИЗ № 1153/2024 год.; сума в размер на 1350 лева по клинична пътека № 74.1 отчетена по ИЗ № 4925/2024 год. и сума в размер на 4715,38 лева по клинична пътека № 175 отчетена по ИЗ № 2949/2024 год. Наведените в касационната жалба възражения за недопустимост, неправилност и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт в оспорената му част са относими към касационните основания по чл. 209, т. 2 и т. 3 от АПК. Развити са съображения за неправилност и необоснованост на изводите на съда за наличие на индикации за хоспитализация по КП № 74.1 относно случаите на пациенти с ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ №4925/2024 год. и за правилно отчитане на случая на пациент с ИЗ № 2949/2024 год. по КП № 175. Касаторът счита, че съдът е нарушил разпоредбата на чл. 202 от ГПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана в посочените части. Претендира се присъждане на съдебни разноски за касационната инстанция и се прави възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Софиямед" ООД представлявано от управителя д-р Й. Л. П. чрез пълномощник юрисконсулт С. Джилджов оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на съдебни разноски за двете съдебни инстанции. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Приема наличие на касационните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение постановено от Административен съд София град. Върховният административен съд - състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-252/02.07.2024 год. издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която лечебното заведение е поканено да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер общо на 8 300.98 лева. С неоспорената в настоящото производство част на съдебното решение административният съд е отхвърлил жалбата на УМБАЛ "Софиямед" ООД срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-252/02.07.2024 год. издадена от управителя на НЗОК, в частта, с която е установена неоснователно платена сума в размер на 885,60 лева по клинична пътека № 69.1 отчетена по ИЗ № 7400/2024 год. След анализ на съвкупния доказателствен материал първоинстанционният съд приема за установено, че на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2023-2025 год. между НЗОК и УМБАЛ "Софиямед" ООД е сключен Договор № 22-3981/27.10.2023 год. за оказване болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. На основание Заповед № РД-25-212/05.04.2024 год. на управителя на НЗОК в периода 08.04.2024 год. – 19.04.2024 год. длъжностни лица – служители на НЗОК са извършили самостоятелна, планова, тематична проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД по изпълнението на договора за оказване на болнична медицинска помощ. Констатациите от извършената проверка са обективирани в Протокол № РД-25-212-1/29.04.2025 год. Прегледани са общо 241 бр. ИЗ за 2023 год. и 2024 год. като са установени случаи на получени суми без правно основание по КП № 69.1, № 74.1 и № 175. Констатациите са отразени в приложен Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-212-2/29.04.2025 год., съгласно който подлежат на възстановяване като неоснователно получени суми отчетени от лечебното заведение медицински дейности по четири броя ИЗ, както следва: ИЗ № 7400/2024 год. по КП № 69.1 на стойност 885,60 лева; ИЗ № 1153/2024 год. по КП № 74.1 на стойност 1350 лева; ИЗ № 4925/2024 год. по КП № 74.1 на стойност 1350 лева и ИЗ № 2949/2024 год. по КП № 175 на стойност 4715,38 лева – всички общо 8300,98 лева. ПНПС е връчен на лечебното заведение, което е възразило срещу него с писмено възражение с вх.№ 11-02-827/17.05.2024 год. Възражението е разгледано от директор на дирекция КДЗЗО, който е изготвил становище от 03.06.2024г. до управителя на НЗОК. За да издаде оспорената в първоинстанционното производство покана за възстановяване на суми получени без правно основание управителят на НЗОК е възприел констатациите на проверяващия екип, че по отношение на ИЗ № 7400/2024 год., ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ № 4925/2024 год. не са били спазени индикациите за хоспитализация съответно по КП 69.1 (за ИЗ № 7400/2024г.) и по КП 74.1 (за ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ № 4925/2024 год.), поради което не е било налице основанието по чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023-2025 год. за заплащане на изпълнителя на БМП. По отношение на ИЗ № 2949/2024 год. органът е приел, че извършените медицински дейности на пациента е следвало да бъдат отчетени по КП № 179, а не по КП № 175, поради което изплатената сума също подлежи на възстановяване. По делото е изготвена и приета съдебно-медицинска експертиза заключението, по която е кредитирано от съда като обосновано и мотивирано. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба първоинстанционният съд е приел, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, в съответствие със законоустановените изисквания за форма и мотивираност на административния акт по чл. 59, ал.2 от АПК като при издаването му не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Относно пациентите с ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ № 4925/2024 год. по КП № 74.1 първостепенният съд е счел, че с оглед заключението на вещото лице по приетата СМЕ, както и събраните по делото писмени доказателства, които ги подкрепят, са налице индикации за хоспитализация на лицата по тази клинична пътека, поради което писмената покана в тези части е незаконосъобразна. Относно пациент с ИЗ № 2949/2024 год. съобразно писмените доказателства и изводите на вещото лице съдът е достигнал до извод, че е налице по-голям обем оперативна намеса, която правилно е отчетена с код 46.75, който е включен в КП № 175, с оглед което клиничната пътека е отчетена правилно от изпълнителя, респ. лечебното заведение е имало право да получи стойността ѝ, поради което и в тази част обжалваният административен акт е незаконосъобразен и следва да бъде отменен. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение в обжалваната част за валидно, допустимо и правилно. Неоснователни са наведените възражения за недопустимост на първоинстанционния съдебен акт. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София-град инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 195, ал. 1 от ГПК във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК първоинстанционният административен съд е допуснал необходимата поради нуждата от специални знания в областта на медицината за изясняване на възникналите по делото съществени за изхода му въпроси съдебно-медицинска експертиза. Решаващият съдебен състав надлежно е обсъдил изложеното от вещото лице заедно с другите доказателства по делото при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК, като е неоснователно инвокираното в касационната жалба възражение за допуснато съществено процесуално нарушение на посочената разпоредба. Вещото лице е дало заключение за наличие на индикации за хоспитализация ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ № 4925/2024 год. по КП № 74.1 и за правилно отчитане на ИЗ № 2949/2024 год. по КП № 175, като тези изводи не са оборени по надлежния ред. Относно случаите по КП № 74.1 са взети предвид данните от анамнезата и обективния статус на пациентите, от извършени прегледи и направените изследвания (компютърна томография за ИЗ № 4925/2024 год.) като обосновано първостепенният съд е приел, че в тези случаи са налице индикации за хоспитализация по посочената КП предвид наличието на болков синдром с предполагаем произход от заболяване на ХБС, панкреаса или перитонеума. По отношение на ИЗ № 2949/2024 год. вещото лице е изложило констатациите си относно наличието освен на апендектомия и на други извършени хирургични процедури определящи по-големия обем на извършената оперативна намеса, поради което според него същата правилно е отчетена с код 46.75, който не фигурира в КП № 179, а е включен в отчетената КП № 175. Видно от представения протокол от проведеното на 03.06.2025 год. съдебно заседание по делото процесуалният представител на ответника в първоинстанционното производство е задал уточняващ въпрос на вещото лице единствено относно пациента с ИЗ № 1153/2024 год. (от посочените трима пациенти), изразил е несъгласие със заключението и е възразил срещу приемането му, но не е направил искане за назначаване на допълнителна или повторна експертиза и не са били ангажирани допустими доказателства, които да оборват констатациите на съдебния експерт. Действително съдът би могъл да назначи такава експертиза и без изрично искане от страната, но само при наличие на данни за очевидна некомпетентност или необоснованост на заключението на вещото лице, изведена от съдържанието на заключението и от другите доказателства по делото, каквато хипотеза в процесния случай липсва. Съдът е изложил аргументите си за приемане на заключението като е посочил, че вещото лице е мотивирало дадените отговори и е посочило източниците на информация, които е използвало при изготвянето ѝ. Заключението на вещото лице не е оборено, поради което правилно е кредитирано от първоинстанционния съд. В контекста на изложеното обосновано е изведено от първоинстанционния съд, че относно случаите по ИЗ № 1153/2024 год. и ИЗ № 4925/2024 год. по КП № 74.1 са били налице индикации за хоспитализация, а досежно случая по ИЗ № 2949/2024 год. извършената от лечебното заведение дейност правилно е отчетена по КП № 175, поради което изпълнителят по договора е имал право да получи заплатената стойност за извършените и отчетени дейности по посочените клиничните пътеки. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че съдебното решение в обжалваното му част е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна. Поради това на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, Националната здравноосигурителна каса следва да бъде осъдена да заплати в полза на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Софиямед" ООД съдебни разноски в размер на 200 лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение. На основание § 5, ал. 1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл. 12 и чл. 13 от същия закон, и изчислена по този начин, се равнява на 102,26 евро. Претендираните от дружеството разноски за производството пред първата инстанция вече са присъдени със съдебното решение на АССГ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - състав на шесто отделение,