Решение № 8086 от 16.07.2026 г. на ВАС по адм. д. № 2308/2026 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал“ ООД, ЕИК 112520604, със седалище и адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, представлявано от Р. В. – управител и Ц. М. – управител, чрез процесуален представител адв. М. Шаркова, против Решение № 4725 от 21.10.2025 г., постановено по адм. дело № 243/2025 г. по описа на Административен съд – Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-258 от 18.12.2024 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Пазарджик. Наведените в жалбата пороци досежно неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл.209, т.3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и се претендира присъждане на сторените по делото разноски. Ответникът – директорът на РЗОК - Пазарджик, представляван от пълномощника си юрисконсулт С. Банкатев, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна на обжалваното решение. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.211, ал.1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218, ал.2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Пазарджик е Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-258 от 18.12.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Пазарджик, с която при съобразяване на разпоредбите на чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО, вр. с чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от Национален рамков договор за Медицинските дейности /НРД за МД/ за 2023 – 2025 г. е била наложена санкция „прекратяване на договор“ № 13/РД-29-411 от 06.11.2023 г., сключен между НЗОК и „МБАЛ – Уни Хоспитал“ ООД – частично по отношение на клинична пътека /КП/ № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“, по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност. От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-24-535 от 01.10.2024 г. на директора на РЗОК – Пазарджик е разпоредена тематична проверка на изпълнителя по сигнал на П. П., осносно нередности касаещи болничното лечение на неговата майка П. П. Г.. След извършена проверка, експертите от НЗОК са констатирали в Протокол № 13/РД-24-535-1 от 18.10.2024 г., че пациентката е хоспитализирана по спешност на 23.08.2024 г. и е отчетена по КП № 219 с основна диагноза S72.00 – [заличен текст], закрито, като е отчетена основна оперативна процедура с код по КСМП 46474-01 „[заличен текст]“. Съгласно приложения към История на заболяването /ИЗ/ № 20235/2024 г. Оперативен протокол № 3618 от 27.08.2024 г. под локална анестезия, с начало 10:30 часа и край 11:00 часа, е извършена операция „[заличен текст]“, при която [заличен текст]. При проверката са констатирани множество несъответствия: НЗОК не е заплащала медицинско изделие – [заличен текст], липсват данни такова изделие да е заплащано от пациента, а в медицинската документация изобщо не е приложен формуляр за вложено медицинско изделие; при прегледа на предоставените от лечебното заведение и от УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС Здраве копия на оригиналния носител на рентгеновите образи не се установява наличие на [заличен текст]; в медицинската документация няма данни поставеният имплант да е отстранен; в епикризата от последващата хоспитализация на пациентката в УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС Здраве от 30.08.2024 г. – само три дни след твърдяната операция – е отразено, че същата е „лекувана консервативно“ в „МБАЛ – Уни Хоспитал“ ООД, без данни за оперативна рана или имплант. Установени са и съществени времеви противоречия: според Персонализираната информационна система /ПИС/ на НЗОК пациентката е дехоспитализирана на 27.08.2024 г. в 11:38 часа – чрез форсирано ръчно въвеждане, докато според ИЗ изписването е в 16:00 часа; фактурите за престой в стая с подобрени условия и за транспорт са заплатени на 27.08.2024 г. около 11:30 часа; предоперативната епикриза, с която лекарски консилиум взема решение за оперативно лечение, е с отбелязан час 16:52 часа на 27.08.2024 г. – след като пациентката е била изписана дори според собствената документация на лечебното заведение и близо шест часа след отразения край на самата операция. По делото е бил разпитан като свидетел синът на пациентката, чиито показания относно хронологията на събитията съдът е приел за последователни, логични и непротиворечиви – на 27.08.2024 г. операция не е извършвана, пациентката е изписана около обяд без белези от интервенция, а на 30.08.2024 г. е приета в УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС Здраве, където е извършена тотална смяна на [заличен текст]. Прието е и заключение на съдебно-медицинска експертиза, кредитирано като обективно и компетентно изготвено, неоспорено от страните. Въз основа на съвкупната преценка на доказателствата първоинстанционният съд е приел, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон и неговата цел. Приел е за доказан посочения в заповедта юридически факт – отчетена от „МБАЛ – Уни Хоспитал“ ООД медицинска дейност по КП № 219, която не е извършена, поради което е отхвърлил жалбата срещу заповедта. Върховният административен съд – шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Съгласно чл.59, ал.11, т.1, б. „б“ от ЗЗО директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл.72, ал.2 – от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Според чл.59, ал.13 от ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал.11, т.1 и 2. Идентично е правилото на чл.462, ал.1, предложение първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023 – 2025 г., съгласно което управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО – от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Доколкото по делото няма данни лечебното заведение да е депозирало становище с възражения срещу констатациите в протокола от проверката, заповедта е издадена при спазване на реда по чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.463, ал.1 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., без да е било необходимо провеждане на арбитражна процедура. В контекста на нормативната уредба и с оглед установените по делото факти, обосновано е прието, че са осъществени предвидените в закона предпоставки за налагане на процесната санкция. Неоснователно е основното оплакване в касационната жалба, че първоинстанционният съд безкритично е кредитирал показанията на свидетеля П. П. – немедицинско лице, и е основал решението си предимно на тях. Изводът за отчетена, но неизвършена дейност не почива на свидетелските показания, разгледани изолирано, а на съвкупността от обективни писмени доказателства, с които тези показания изцяло кореспондират. Съдът е констатирал липсата на отчетено, заплатено от НЗОК или от пациента медицинско изделие [заличен текст] и на формуляр за вложено такова. Установена е и липсата на видим имплант върху оригиналните носители на образните изследвания, предоставени както от касатора, така и от УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС Здраве. Отразената в епикризата от последващата хоспитализация анамнеза е за проведено консервативно лечение и обективният статус без данни за оперативна рана. В преписка липсва каквото и да е документиране на премахване на твърдяното „външно тракционно устройство“. На следващо място са били установени и времеви несъответствия, при които решението на лекарския консилиум за оперативно лечение е документирано часове след дехоспитализацията на пациентката. Свидетелските показания са проверени именно чрез съпоставката им с тези доказателства, поради което кредитирането им не съставлява процесуално нарушение. Не може да бъде споделена и тезата на касатора, че от заключението на СМЕ се установявало реално извършване на дейностите по алгоритъма на КП № 219, а нарушението се свеждало единствено до грешно посочен код на процедурата (46474-01 вместо 47516-00), т.е. до нарушение на документооборота. Заключението на вещото лице в тази му част по необходимост стъпва на съдържанието на представената от самото лечебно заведение медицинска документация, чиято достоверност е именно спорният по делото факт, а не на непосредствени възприятия за реално осъществени медицински действия. Съгласно разпоредбата на чл.202 ГПК във връзка с чл.144 АПК съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, а го обсъжда заедно с другите доказателства по делото, както правилно е процедирал и първоинстанционният съд. Тезата за реално извършена директна [заличен текст], отчетена с грешен код, е останала недоказана и се опровергава от обективните данни по делото. На първо място при хоспитализацията на пациентката в друго лечебно заведение само три дни по-късно не са констатирани нито следи от подобна интервенция, нито поставен имплант, а е снета анамнеза за консервативно лечение. Отделно от това, самата медицинска документация на касатора съдържа вътрешни противоречия, несъвместими с добросъвестно отразяване на реално извършена дейност –предоперативна епикриза, съставена в 16:52 часа на 27.08.2024 г., т.е. след отразения край на операцията (11:00 часа на 27.08.2024 г.) и след дехоспитализацията на пациентката, която според ПИС на НЗОК е извършена в 11:38 часа чрез форсирано ръчно въвеждане, а фактурите за престоя и транспорта са заплатени около 11:30 часа. При тази съвкупност от факти правилно първоинстанционният съд е приел, че не се касае за изолирани пропуски в документооборота, а за отчитане на основна оперативна процедура с код по КСМП 46474-01 „[заличен текст]“, която не е извършена, съгласно която е заплатена отчетената хоспитализация по КП № 219. Неоснователен е и доводът, че констатациите в Констативен протокол № КП-1001/25.11.2024 г. на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, при чиято проверка не били установени нарушения, изключвали основанието за налагане на санкцията. Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ осъществява контрол на друго основание, с различен предмет и по различен ред, като нейните констатации не обвързват контролните органи на НЗОК при осъществяване на специализирания контрол по чл.72, ал.2 от ЗЗО и не изключват правомощието на директора на РЗОК по чл.59, ал.11 и ал.13 от ЗЗО. Ирелевантни за спора са и подробните съображения в касационната жалба относно реда за изразяване на информирано съгласие по чл.87 и сл. от Закона за здравето. Фактическото основание на оспорената заповед не е липса на информирано съгласие, а отчитане на неизвършена медицинска дейност, поради което тези доводи не могат да обосноват незаконосъобразност на акта, нито неправилност на съдебното решение. Противно на поддържаното в жалбата, първоинстанционното решение е обосновано, като в него са изложени ясни фактически установявания и мотиви, обсъдени са възраженията на жалбоподателя, включително поддържаната теза за нарушение на документооборота, и е извършено разграничение между реално извършена и фиктивно отчетена дейност въз основа на конкретно посочени доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно и не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл.218, ал.2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени разноски за производството пред настоящата инстанция, е основателно. С оглед направеното искане и на основание чл.143, ал.3 от АПК, във връзка с чл.78, ал.8 от ГПК в съответствие с чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 66, 47 евро (шестдесет и шест евро и четиридесет и седем евроцента). Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1 - во, предл. 1 - во от АПК Върховният административен съд - шесто отделение,