Определение № 2175 от 28.04.2026 г. на ВКС по гр. д. № 3144/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на МБАЛ „Югозападна болница“ ООД, гр. Сандански чрез процесуалния й представител адвокат В. Г. против решение № 262 от 11.03.2025 г., постановено по гр. д. № 2280 по описа за 2022 г. на Апелативен съд - София, с което е потвърдено решение № 128 от 21.03.2022 г. по гр. д. № 33 по описа за 2021 г. на Окръжен съд - Благоевград за осъждане на МБАЛ „Югозападна болница“ ООД да заплати на Г. Л. Н., И. Л. К. и М. К. Н. по 50 000 лв. на всеки по частични искове от общата сума по 70 000 лв. за всеки, обезщетение за неимуществени вреди от загубата на техния баща (за първите двама) и съпруг (за третата ищца), ведно със законната лихва от датата на увреждането – 8.01.2020 г., като решението е постановено при участието на ЗАД „Далл Богг: Живот и Здраве“ АД като трето лице-помагач на МБАЛ „Югозападна болница“ ООД. Г. Л. Н., И. Л. К. и М. К. Н. чрез пълномощника си адвокат Д. К., преупълномощен от адвокат Д. Д., са подали отговор по реда и в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който оспорват наличието на основание за допускане на касационно обжалване. Третото лице-помагач ЗАД „Далл Богг: Живот и Здраве“ АД не е изразило становище по касационната жалба. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, касационният съдебен състав съобрази следното: Въззивният съд е възпроизвел доводите във въззивната жалба на ответника и третото лице-помагач и в отговора на ищците, твърденията в исковата молба и в отговора на исковата молба на ответника и на третото лице-помагач, съдържанието на писмените (две съобщения за смърт и констативен протокол на ИА „Медицински надзор“) и гласните доказателства, както и на съдебно-медицинската експертиза, приета в първоинстанционното производство и изготвена от вещо лице със специалност съдебна медицина и заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза, приета във въззивното производство, изготвена от вещи лица със специалност анестезиология и интензивно лечение, хирургия и образна диагностика, включително и разясненията на експертите в открито съдебно заседание. Съдът е приел за безспорно по делото, че на пациента Л. Г. Н. е оказана спешна медицинска помощ след възникнал битов инцидент и наличие на прободна открита рана в лява лумбална област. Пациентът е хоспитализиран в Хирургично отделение на ответната болница в гр. Петрич, на 07.01.2020 г., в 13.55 ч., с лекуващ лекар д-р Д., който работи по трудов договор при ответника. Счел е, че спорът е дали е налице противоправно действие на служители на ответника. Посочил е, че пациентът е постъпил по спешност, като е хоспитализиран в тежко увредено състояние, след прободно нараняване с нож в лява лумбална област и данни за масивна кръвозагуба. Раната е с дължина от 5 см. и дълбочина от 8 см. По делото не е установено при постъпването на пациента да е извършена щателна ревизия на раната, с цел установяване естеството на нараняването – дали е засегнат орган, дали е налице вътрешно кървене, както и назначаването на адекватно лечение. Въпреки данните за масивна кръвозагуба - ниското артериално кръвно налягане на пациента и установения чрез кръвното изследване тежък дефицит на хемоглобин – 59 г/л., не са предприети активни действия за установяване дали е налице вътрешно кървене, неговият източник и съответно предприемане на необходимите действия за спиране на продължаващия кръвоизлив. При констатираното спешно, животозастрашаващо състояние на пациента, след тежка кръвозагуба, с цел спасяване живота на пациента, лекарският екип е следвало да събере информация от близките, да извърши преглед на пациента, да извърши пълни параклинични изследвания, образна диагностика, рентегона, ехографска, компютърна томография. След разчитане резултатите от тези изследвания следва да се пристъпи към хирургична интервенция, съгласно изслушаната във въззивното производство комплексна съдебно-медицинска експертиза, както и експертизата в производството пред ОС-Благоевград. Този алгоритъм не е изпълнен в неговата цялост. Действително предприетите от лекуващия лекар действия са били адекватни, но не са били в пълния обем, за да може да се съхрани животът на пациента. Съществен е пропускът да се ревизира раната за установяване източника на констатираното масивно кървене. Вещите лица пред първата и въззивната съдебни инстанции са дали еднозначен отговор, че значителният размер на раневия канал в поясната област е предполагал извършването на необходимият обем изследвания за установявани дали е налице засягане на орган в областта на раната – бъбрек, уретер, голям съд, евентуално проникване в коремната кухина. Предвид естеството и местоположението на раната може да се заключи за наличие на нараняване на бъбрек, уретер, слезка, бял дроб, дори сърце, доколкото нараняването е в лява лумбална област. По делото не се установи извършването на ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеума, не е извършена КТ с контраст, липсва изследване на урината, което би дало възможност да се установи евентуално наличие на кръв и засягане от травмата на пикочо-отделителната система. Не е извършена и лапароскопия, която освен за диагностика може да се използва за поставяне на дренаж, за зашиване на мястото на кървене. Липсва проведена лапароцинтеза. Вместо това лекуващият екип се е задоволил единствено до външно обработване и зашиване на раната. То може да спре единствено външната кръвозагуба, която към този момент не е била обилна, но не е в състояние да овладее и спре продължаващото масивно вътрешно кървене. При наличието на установената тежка клинична симптоматика, резултатите от лабораторните изследвания не могат да се обяснят като последица единствено от външна кръвозагуба от раната, която е описана в медицинската документация като необилна. Това сочи на подценяване на ситуацията и липса на адекватна преценка на състоянието на пациента. Вещото лице д-р Г. е обяснило, че нивото на течност в коремната кухина е могло да се установи чрез рентгенография, абдоминална рентгенография, скенер, но такива изследвания не са били направени. Липсата на достатъчно образни изследвания, въз основа на които да се прецени обективното състояние на пациента и съответно да се предприемат съответно необходимите процедури за спиране на вътрешното кървене и съхраняване живота на пациента, са довели до неправилна оценка на състоянието на пациента и назначаването на терапия, която не е в пълнота, доколкото тя не влияе пряко върху източника на кървене, който не е обработен и не е спряна загубата на кръв. Неизясняването на естеството на нараняването, липсата на щателна ревизия на раната са попречили на възможността да се предприемат адекватни за състоянието на пациента мерки, включително своевременното извършване на оперативна интервенция, а при невъзможност от сформиране на екип с нужните специалисти – своевременно транспортиране на пациента в лечебно заведение с по – високо ниво на компетентност. Въззивният съд изрично е посочил, че не възприема изводът на вещите лица от комплексната съдебно медицинска експертиза, че действията на лекуващия лекар са своевременни и адекватни, като същият е действал по алгоритъм. Този изводи не кореспондира с отговорите на въпросите, дадени в т. 2, т. 3 и т. 5 относно необходимите изследвания за установяване източника на кървене и предприемане на необходимите терапевтични процедури за спиране на вътрешното кървене. Макар предприетата заместителна терапия – кръвопреливане, вливане на водно-солеви разтвори, да е пряко свързана с естеството на травмата и да цели компенсиране на кръвозагубата, същата не е била достатъчна, за да съхрани живота на пациента, спрямо когото не са извършени в пълен обем интензивни медицински терапии и реанимационно лечение. Посоченият извод на вещите лица противоречи и на останалите ангажирани по делото доказателства – заключението по изслушаната пред първата инстанция съдебномедицинска експертиза, съставения констативен протокол от извършената проверка от ИА „Медицински надзор“ и др. Съдът е отчел и че по делото са ангажирани различни по своето съдържание два разчета на КТ, обсъдени от вещите липа от комплексната съдебно-медицинска експертиза. Посочил е, че първото разчитане КТ се отнася за извършено изследване в анатомична област, която не съвпада с мястото на травмата – гръден кош, паренхимни органи на горен абдомен. Това е налагало провеждане на нова КТ в анатомичната област на увредата. В случай, че е извършено второ КТ изследване, за което е направено второто разчитане, в него се съдържат данни за находката, която е описана и при аутопсията локализирана е раната, както и настъпилите промени в подкожната мастна тъкан и перинефрално. По този начин КТ е установила наличието на вътрешен кръвоизлив – течна колекция около левия бъбрек. Тези данни обаче не са довели до предприемане на действия за спиране на вътрешното кървене – директна интервенция върху засегнатия орган, зашиване или премахване на органа (т.9 от комплексната съдебномедицинска експертиза). Не се установява предприемането на каквито и да било действия от страна на лекуващия екип при ответника, насочени към спиране на вътрешния кръвоизлив. Въпреки обективните данни от близките на пациента за загуба на голям обем кръв и резултатите от кръвните изследвания и извършения преглед, не е извършена консултация с анестезиолог-реаниматор. Не е проведена адекватна оценка на обема кръвозагуба. Пациентът не е приведен в ОАИЛ, за да бъде под постоянно наблюдение на жизнените му функции. Не е направена щателна ревизия на раната, не е изяснено естеството на нараняването и наличието на нараняване на бъбрек и съдовете му, както и вътрешно кървене. Не е извършена оперативна интервенция с цел спиране на кръвотечението от кръвоносните съдове на бъбрека, а при невъзможност да се обезпечи извършването на такава интервенция - не са предприети действия за транспортиране на пациента до лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност, в което е можело да се извърши така операция. Установяна се също така, че дори не е поставен дрен при външното зашиване на прободно порезната рана. Пациентът не е проследяван в динамика, доколкото на същия е направено само едно изследване на кръвта. Липсват данни в съставената медицинска документация във връзка с наблюдение на пациента от 14.30 ч. до 19 ч. Не са ангажирани доказателства за извършено проследяване обективното състояние на пациента в този интервал от време. Същевременно още при постъпването на пациента в ответното лечебно заведение същият се е нуждаел от интензивни грижи и реанимационно лечение, каквито обаче не са му били предоставени в нужния обем. Съдът е отбелязал, че действително при констатирания остър анемичен синдром, прилагането на кръвопреливане е правилно и адекватно. В случая обаче кръвопреливането е започнало късно – едва в 19.35 ч., а пациентът е приет в 13.55 ч. Отделно от това кръвопреливането не може да доведе до спиране на източника на вътрешно кървене, за което не са предприети никакви действия в ответното лечебно заведение. Предвид нивото на оборудване на лечебното заведение, липсата на кръвни продукти за извършване на кръвопреливане и оперативно необходимото време за доставянето на такива, липсата на специалист – уролог, който да вземе участие при извършване на оперативна интервенция, респ. да консултира пациента, са били налице достатъчно основания да се приведе пациента в болнично заведение, в което има необходимите специалисти и кръвни продукти, за да се окаже медицинска помощ в необходимия обем и качество. В случая и това не е сторено. Апелативният съд е направил извод, че за да бъде деянието противоправно и съответно да се носи отговорност за непозволено увреждане, не е необходимо да е нарушена конкретна правна норма, а е достатъчно да се нарушено общото правило да не се вреди другиму (Р 940-72-І). С оглед на това, за да бъде деянието противоправно, изразяващо се в горепосочените действия и бездействия на работещите при ответника лекари, не е безусловно необходимо то да е в нарушение на правна норма, на писани правила. Правно релевантно е обстоятелството, че при наличие на здравословен проблем, възникнал след битов инцидент, близките на пострадалия са се обърнали своевременно към ответното лечебно заведение и адекватно са очаквали лечение, което да е съобразено с установените медицински стандарти и добрите медицински практики. Пациентът се е нуждаел от квалифицирана медицинска помощ, предвид животозастрашаващото му състояние, която своевременно е потърсена в ответното лечебно заведение, но за него не са били положени в пълния им обем необходимите медицински грижи, съобразно съответните медицински стандарти и правилата на добрата медицинска практика, утвърдени по силата на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина от Министъра на здравеопазването, с оглед пълноценното диагностициране лечение и оказване на спешна медицинска помощ на пострадалия. При тяхното нарушаване, то деянието несъмнено е противоправно. Отделно от това в разглеждания случай горепосочените пропуски в лечебно-диагностичния процес нарушават изискванията на чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 ЗЗ, съгласно които всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Нарушени са и изискванията на чл. 86, ал. 1, т. 3 и т. 10 ЗЗ, съгласно които като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна помощ, сигурност и безопасност на диагностичните и лечебни процедури, провеждани по време на лечението му. По силата на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. В чл. 6а, ал. 1 ЗЛЗ е регламентирано, че медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейностите по определени медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, рехабилитация и здравни грижи за пациента. По отношение на спора дали е налице дали е налице пряка и непосредствена причинна връзка между констатираното противоправно бездействие на служителя и настъпилата вреда – смъртта на пациента, въззивният съд е посочил, че причинната за смъртта на пациента е установена след извършена аутопсия, във връзка с която е изготвено съобщение за смърт № 2/08.01.2020 г., като в него е посочено, че причина за смъртта е исхемия на мозъка, остра кръвозагуба, ретро и перитонеален хематом, прободно-прорезно нараняване на бъбрек и съдовете му, прободно-прорезно нараняване на пояса в ляво, чернодробна стеатоза, бронхиолит. Вещото лице д-р Г. е обосновал извод, че само при своевременно, активно лечение и спиране на кървенето, прогнозата е благоприятна. Прогнозата при тежък и неовладян кръвоизлив е сериозна и зависи от бързата и ефективността на реанимационната (противошокова) и хирургична намеса. В случая кървенето не е спряно и вътрешният кръвоизлив не е овладян. Зашиването на раната е целяло да спре външната кръвозагуба, но то не може да овладее продължаващото вътрешно кървене. При толкова тежко нараняване и силно влошени кръвни показатели лекарският екип не е предприел целенасочени действия за установяване на източника на кървене и спиране на вътрешния кръвоизлив. Същевременно основната причина за смъртта на пациента е констатираната остра кръвозагуба. Същата нито е констатирана от лекарите в ответното лечебно заведение, нито е овладяна, още повече своевременно. Съгласно заключението на вещите лица по изслушаната комплексна съдебно-медицинска експертиза оперативното лечение е било възможно да започне по – рано (т.15), но в случая оперативна интервенция не е извършена. Вещото лице д-р Г. е обосновал извода, че при диагностициране на данни за напредващо вътрешно кървене, е можело своевременно да се предприеме друго терапевтично поведение с хирургично лечение и да се даде шанс на пострадалия. Това обаче не е сторено. На реанимационно лечение. Нито е установен източника на вътрешно кървене, нито същият е бил саниран. В случай, че в лечебното заведение липсват високи терапевтични и диагностични възможности, следва да се предприеме спешен транспорт до по – високо квалифицирано здравно заведение, което в случая не е сторено. Спасяването на пациент с наранен бъбрек може да се осъществи само при своевременна оперативна намеса и отстраняване на този орган. Не са предприети никакви действия за обезпечаване извършването на такава интервенция, макар и в друго лечебно заведение, предвид липсата на уролог при ответника. Липсата на адекватни и в достатъчен обем изследвания е довело до липса на обективна информация за състоянието на пациента, за правилното му диагностициране и вземането на адекватни решения за съхраняване на неговия живот. Това е довело до липсата на саниране на източника на кървене, причинил остра кръвозагуба и летален изход. Въззивният съд е възприел изводите на вещото лице д-р Г., уточнени след запознаване с предявеното му и ангажирано по делото съобщение за смърт № 2, което не е оспорено от страните. Тези уточнения са направени след установяване на причината за смъртта на пациента и съответно не почиват на догадки и предположения. Ето защо доводите на жалбоподателите, основани на част от изводите на вещото лице д-р Г., формирани преди установяване на конкретната причина за смъртта на пациента, установена след извършване на аутопсия, не следва да се обсъждат, тъй като вещото лице е уточнило същите при изслушването му в открито съдебно заседание, съобразно констатациите след извършената аутопсия. Посочил е, че вещите лица от комплексната съдебномедицинска експертиза не са дали категоричен отговор на въпроса дали след проведено оперативно лечение животът на пациента би бил спасен. Същите обаче не са обосновали и категоричен извод, че дори да се проведе своевременно оперативно лечение на пациента, животът му не би могло да бъде съхранен. При извършване на преценка в тази насока въззивният съд е възприел изводите на вещото лице д-р Г., тъй като същите са задълбочено обосновани, при съобразяване всички данни по делото и отчитане тежестта на травмата и необходимостта от ефективна реанимация на пациента, както и хирургическа намеса. Вещото лице е обосновало извод, че само при своевременно активно лечение и спиране на кървенето прогнозата е благоприятна. При правилна и своевременна диагностика и установяване на напредващото вътрешно кървене, е можело своевременно да се предприеме друго терапевтично поведение с хирургично лечение и да се даде шанс на пострадалия. В случая обаче нито е извършен пълен обем образни изследвания, с цел поставяне на вярна диагноза, нито са предприети медицински дейности за спиране на вътрешното кървене. Липсата на саниране на източника на кървене не може да се преодолее чрез кръвопреливане и вливане на водно-солеви разтвори на Р.. Същевременно причина за смъртта на пациента е масивна кръвозагуба. Несъмнено част от причинния процес е наличието на дълбока прободна рана, довела до застрашаване живота на пострадалия. Но този процес е можело да бъде прекъснат чрез своевременно и адекватно лечение, извършване на интензивни медицински терапии и реанимационно лечение, което в конкретния случай не е направено. Не би могло да се приеме, че след като не е абсолютно сигурно, че оперативната интервенция задължително ще спаси живота на пациента и е налице висок оперативен риск, то такава не следва да се предприема. Напротив, при съществуваща реална опасност за живота на пациента следва да се направят пълния обем диагностични и лечебни процедури, обезпечаващи поставянето на правилна диагноза, назначаването и извършването на адекватно лечение, в пълния необходим обем. В случая обаче това не е сторено. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК на МБАЛ „Югозападна болница“ ООД се позовава на основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК по следните въпроси: 1) допустимо ли е съдът да уважи иск за обезщетение за неимуществени вреди при липса на доказано противоправно поведение на медицинския екип, установено чрез съдебно-медицинска експертиза; 2) може ли съдът да присъди обезщетение за неимуществени вреди при липса на доказано нарушение на правилата за добра медицинска практика, установено чрез съдебно-медицинска експертиза; 3) следва ли съдът да отхвърли иска за обезщетение, когато по делото липсват доказателства за противоправност в поведението на медицинските лица; 4) достатъчно условие ли е за ангажиране на деликтната отговорност на лечебно заведение само наличието на увреждане без доказано противоправно поведение; 5) при липса на установено противоправно поведение от медицинския екип, налице ли е основание за ангажиране на отговорността на лечебното заведение за вреди съгласно чл. 45 ЗЗД; 6) допустимо ли е въззивният съд да ангажира отговорността на лечебно заведение за неимуществени вреди без установено противоправно действие или бездействие на медицинския персонал, съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза; 7) допустимо ли е осъждане на лечебно заведение за обезщетение за вреди при смърт на пациент, когато съдебно-медицинските експертизи изрично са установили липса на причинно-следствена връзка между действията на медицинския персонал и настъпилата смъртта; 8) може ли съдът да игнорира заключение на съдебно-медицинска експертиза относно липса на причинна връзка между лечението и смъртта, без да назначи нова експертиза или без да обоснове защо отхвърля заключението; 9) може ли съдът да игнорира заключение на комплексна съдебно-медицинска експертиза без да изложи убедителни мотиви, когато именно тя установява липса на пряка причинна връзка между лечението и вредата, подлежаща на обезщетяване; 10) допустимо ли е ангажиране на деликтна отговорност на лечебно заведение по чл. 45 ЗЗД без доказана причинно-следствена връзка между поведението на персонала и вредоносния резултат; 11) допустимо ли е ангажиране на деликтна отговорност на лечебно заведение по чл. 45 ЗЗД при липса на убедително и еднозначно доказателство за причинна връзка; 12) допустимо ли е съдът да ангажира отговорността на лечебно заведение по чл. 45 ЗЗД за вреди от смъртта на пациент, при категорично заключение на съдебно-медицинска експертиза, че липсва причинно-следствена връзка между действията на медицинския персонал и настъпилата смърт; 13) допустимо ли е съдът да приеме наличието на виновно поведение на медицинския персонал и да ангажира отговорността на лечебното заведение по чл. 45 ЗЗД, когато по делото липсват положителни доказателства за такава вина, а заключението на съдебно-медицинската експертиза не установява причинно-следствена връзка между действията на персонала и настъпилия вредоносен резултат; 14) допустимо ли е съдът да изгради изводите си относно наличието на причинно-следствена връзка при медицинска деликтна отговорност въз основа на единична експертиза, изготвена само от един специалист без необходимата медицинска компетентност по всички релевантни специалности, при наличие на комплексна експертиза от специалисти с релевантна квалификация; 15) допустимо ли е съдът да изгради решаващите си изводи относно наличието на причинно-следствена връзка между действията на медицинския персонал и настъпилата смърт на пациент въз основа на заключение на експертиза, изготвена от вещо лице без специалност в релевантната медицинска област, като отхвърли бе мотиви комплексна експертиза, изготвена от лекари със съответната специалност, и без да назначи допълнителна или повторна експертиза; 16) може ли съдът да предпочете заключение на еднолична експертиза от съдебен лекар, който не притежава специалност по съответната клинична дисциплина, пред заключение на комплексна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от трима лекари със съответната специалност, без да изложи убедителни мотиви; 17) може ли съдът да предпочете изолирана и по-слабо обоснована експертиза при наличие на комплексна експертиза, без да изложи мотиви или да назначи допълнителна такава, когато предмет на доказване е наличие на причинно-следствена връзка между лечение и смърт на пациент; 18) нарушава ли е принципът на обективна и пълна преценка на доказателствата по чл. 235, ал. 2 ГПК, когато съдът не обсъди аргументите и съставния характер на комплексна експертиза и без мотиви приеме изолирана единична експертиза; 19) нарушава ли съдът процесуалните си задължения по чл. 235, ал. 2 ГПК и принципа на служебното начало при преценката на доказателствата, когато без мотиви игнорира комплексна съдебно-медицинска експертиза и възприеме заключение, дадено от едноличен експерт без необходимата медицинска специалност, без да назначи нова експертиза; 20) длъжен ли е съдът да изложи изрични мотиви при предпочитане на едно доказателство пред друго, особено когато се касае до експертизи с противоречиво съдържание и представлява ли липсата на такива мотиви нарушение на принципа на обоснованост на съдебния акт; представлява ли нарушение на чл. 235, ал. 2 ГПК и на останалите принципи на процесуалното право (вкл. чл. 12 и чл. 13 ГПК), когато съдът не мотивира защо предпочита едно противоречиво доказателство (експертиза), особено в случай на противоречие между две експертни становища; 21) допустимо ли е съдът да формира правни изводи относно наличие на медицинска грешка и причинна връзка между действията на медицинския персонал и настъпилия вредоносен резултат, като предпочете заключението на еднолична съдебно-медицинска експертиза, изготвена от специалист без съответната квалификация по конкретната медицинска специалност, пред заключението на комплексна експертиза, изготвена от екип лекари със специалности, съответстващи на характера на случая, без да изложи ясни и обосновани мотиви за това; 22) при отсъствие на специални медицински знания у съда и при възникнали у него съмнения относно правилността и яснотата на вече приетите по делото експертни заключения, длъжен ли е въззивният съд служебно да назначи нова съдебно-медицинска експертиза; 23) може ли съдът, при положение че за установяване на определени обстоятелства се изискват специални знания, да игнорира изцяло заключение на комплексна съдебно-медицинска експертиза и сам да се произнесе по въпроси, относно които не притежава нужните специални знания; 24) следва ли при вреда, настъпила при и по повод оказана здравна помощ от медицинско заведение съдът да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика; 25) може ли съдът да не възприеме заключение на съдебни експертизи без да се мотивира защо и в коя част не ги възприема, в съответствие с нормата на чл. 202 ГПК и трябва ли да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността им; 26) въззивният съд изпълнил ли е задължението си да постанови акта си след преценка на всички ангажирани по делото доказателства, при положение, че не е съобразил заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза, както и на едноличната относно липсата на причинно-следствена връзка; 27) задължен ли е съдът при наличие на експертно заключение, в което е посочена „най-вероятна причина“ за настъпилия вредоносен резултат, да изгради самостоятелно вътрешно убеждение относно наличието на причинно-следствена връзка, като прецени събраните доказателства съобразно опитните правила и логиката, и да определи кои от фактите подлежат на специални знания и кои – на правна оценка по правилата на формалната логика и житейския опит. Доколкото се касае до ангажиране отговорността на възложителя на работата – ответното лечебно заведение – то следва да се приеме, че във всички въпроси, в които касаторът е посочил чл. 45 ЗЗД е имал предвид чл. 49 ЗЗД. Касационният съдебен състав не констатира наличие на основание за допускане на касационно обжалване. Първите пет въпроса, както и въпроси десет и единадесет са чисто хипотетични и са свързани единствено с виждането на касатора, че липсва противоправно поведение на негови служители и причинно-следствена връзка между начина, по който е проведено лечението и настъпилата смърт на пациента, която теза обаче не може да се свърже с мотивите на въззивния съд, който е приел за установени всички елементи на фактическия състав на деликтната отговорност по чл. 49 ЗЗД. Шестият и седмият въпрос са свързани с начина, по който касаторът възприема експертните заключения относно наличието на противоправно деяние и на причинна връзка – само въз основа на отделни умозаключения на вещите лица, но не и с оглед направените от тях констатации, включително и след запознаване с допълнителни доказателства. Въпросите не могат да бъдат свързани и с мотивите на съда, който е направил изводите си с оглед констатациите на експертите какво е извършено след приема на пациента и какво е било необходимо да се извърши за диагностициране на вътрешния кръвоизлив и евентуално за предприемане мерки за спасяване живота на пациента. Въпроси осем, девет, дванадесет и тринадесет отразяват тезата на касатора, че съдът е игнорирал едно от експертните заключения (на комплексната експертиза) и е основал изводите си само на заключението на единичната експертиза. Тази теза не съответства на мотивите на съда, който е основал изводите си и на двете експертни заключения, обсъдени в съвкупност с останалия доказателствен матирал по делото, вкл. установената причина за леталния изход след извършената аутопсия и констатациите на ИА „Медицински надзор“. По тринадесетият въпрос следва да се отбележи, че при деликтната отговорност вината се предполага, така че не ясно в какъв контекст е доводът, че не е установено виновно поведение на медицинския персонал, още повече, че част от изводите на комплексната експертиза са основани на тяхна констатация, че лекуващия лекар не е бил запознат с второто КТИ и разчитането му, което установява наличието на вътрешен хематом в зоната на левия бъбрек. Изложеното се отнася и до въпроси от четиринадесет до осемнадесет. Съдът не е игнорирал едното заключение за сметка на друго заключение, а ги е обсъдил в съвкупност заедно с останалите доказателства. В този смисъл и тези въпроси отразяват тезата на касатора, какво съдът е следвало да приеме, а не осъществената от съда решаваща дейност. Въпроси от деветнадесети до двадесет и трети и двадесет и пети и двадесет и шести са свързани със задължението на съда по мотивиране на решението и задължението по назначаване на експертиза при наличие на противоречиви експертни заключения или при релевантност на обстоятелства за преценка на които не разполага със специални знания. По тези въпроси въззивното решение съответства на практиката на ВКС, включително и посочената от касатора. Видно от мотивите на въззивното решение, съдът е обсъдил експертните заключения в съответствие със задълженията по чл. 202 ГПК, като е изложил изрични съображения на кои констатации на вещите лица основава изводите си и кои експертни умозаключения не приема и защо, включително и с оглед констатациите и мненията, отразени в писмения текст на експертните заключения и установеното от останалия доказателствен материал. Тези мотиви обосновават и извод, че са спазени изискванията и на чл. 235, ал. 2 ГПК. Следва да се отбележи, че изводът на единичната експертиза за липса на причинно-следствена връзка в писмения текст на заключението е направен без вещото лице да се е запознало с причината за смъртта, установена от направената аутопсия и се опровергава от изявленията му в съдебно заседание при изслушване на вещото лице и след като му е предявен документа, а вещите лица от комплексната експертиза са заявили риска от летален изход и при своевременно диагностициране и оперативно лечение, но не и че същите не биха могли да избегнат такъв. Неотносим към мотивите на съда е и двадесет и четвъртия въпрос, доколкото съдът ясно е посочил кои законови норми са нарушение с бездействието на служителите на ответното лечебно заведение. Не се констатира противоречие с практиката на ВКС и по последния двадесет и седми въпрос. Въззивното решение съответства на тълкуването по решението на ВКС, на което се позовава касатора (решение 508 от 18.06.2010 г. по гр. д. № 1411/2009 г., ІІІ г. о.), че ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най–вероятна”, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване, а от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания. Именно в съответствие с това тълкуване са и мотивите на въззивния съд. При липсата на основание за допускане на касационно обжалване МБАЛ „Югозападна болница“ ООД следва да заплати на адвокат Д. Н. Д. адвокатско възнаграждение на основание чл. 38, ал. 2 ЗА. Адвокат Д. претендира по 4650 лв. за всеки от ответниците по касационната жалба (общо 13950 лв.) за подаване на отговор и становище по посочените от касатора основания за допускане на касационно обжалване, изчислени съгласно чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба № 1 за възнагражденията за адвокатска работа. Следва да бъде присъдена сумата 7 132,52 евро, левова равностойност на 13950 лв., доколкото съответства и на уговорения между МБАЛ „Югозападна болница“ ООД и адвокат В. Г. начин на определяне на дължимото възнаграждение – по взаимно съгласие на страните и при спазване изискванията на Наредба № 1 за възнагражденията за адвокатска работа. С оглед горните мотиви, Върховният касационен съд, Второ гражданско отделение