Решение № 3941 от 08.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7871/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административно процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Силистра, чрез процесуален представител В. Ц. Петрова – служител с юридическо образование и правоспособност, срещу Решение № 749/12.06.2025 г. по адм. дело № 72/2025 г. по описа на Административен съд - Силистра. Ответната страна – „МБАЛ - Тутракан“ ЕООД, чрез юрисконсулт Д. Й. Черников, в писмен отговор излага доводи за неоснователност на касационната жалба. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, състав на шесто отделение, я намира за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Силистра е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-1309-6 от 28.01.2025 г. на директора на РЗОК – Силистра, с която е постановено, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. с чл. 450, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., възстановяването на неоснователно получени суми за КП № 1; 2; 5.1; 5.2; 160; 163 и 164, за 24 истории на заболявания (ИЗ), на обща стойност 26 533.29 лева. От фактическа страна по делото е установено, че със Заповед № РД 0911-314 / 18.11.2024 г. на директора на РЗОК – Силистра, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 72, ал. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е разпоредено извършването на проверка в лечебното заведение „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД, изпълнител на болнична медицинска помощ по договор № 19060-33/ 20.10.2023 г. Проверката е възложена на поименно определени служители и обхваща финансовата и медицинската документация на лечебното заведение. Повод за проверката е постъпило писмо от НЗОК (вх. № 35-00-1511/11.11.2024 г.), с което директорите на РЗОК са уведомени за установени несъответствия между данните в интегрираната информационна система на НЗОК и тези, подавани от РЗОК във връзка с отчетената дейност по договорите с лечебните заведения за болнична помощ. Констатирано е, че в редица случаи дейности са отчетени от лекари без призната специалност, работещи под наблюдение, както и от лекари на граждански договор или на непълно работно време, което налага извършване на спешни проверки. Вследствие на проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-1305-99/ 16.12.2024 г. При анализ на конкретни хоспитализации на здравноосигурени лица през периода декември 2023 г. – юли 2024 г., по различни клинични пътеки (вкл. раждания, цезарови сечения, усложнения на бременността и гинекологични заболявания) контрольорите установяват, че във всички проверени случаи като лекуващ лекар в отчетите към НЗОК е посочен УИН на д-р Л. Б.. Последната е вписана в Приложение № 1А към договора на лечебното заведение като „лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист“. Съгласно чл. 395, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023–2025 г. обаче, такива лекари не могат да бъдат посочвани като лекуващи лекари в отчетите за дейности, подлежащи на заплащане от НЗОК. Поради това е прието, че отчетената дейност е в нарушение на нормативните изисквания. В резултат на констатациите е прието, че лечебното заведение е получило неоснователно средства за месеците януари, февруари, април, юни и юли 2024 г., като общият размер на сумата за възстановяване възлиза на 26 533,29 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Протоколът е връчен на управителя на лечебното заведение, който е упражнил правото си на възражение в предвидения срок (подадено на 23.12.2024 г.). След разглеждането му, на 28.01.2025 г. директорът на РЗОК – Силистра е издал Писмена покана № РД-1309-6, с която изцяло е възприел констатациите на проверяващия екип и е счел възраженията за неоснователни. В акта се потвърждава, че е налице нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД, изразяващо се в неправомерно посочване на лекар без специалност като лекуващ лекар в отчетите към НЗОК. С обжалваното пред настоящата касационна инстанция решение съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО и чл. 450, ал. 5 от НРД за МД 2023–2025 г., в предвидената писмена форма, но при неспазване на административнопроизводствените правила и в нарушение на материалноправни разпоредби. Отчетено е, че проверката е извършена от надлежно оправомощени лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, като е съставен протокол за неоснователно получени суми, връчен на лечебното заведение, което е упражнило правото си на възражение. Съдът приема обаче, че административният орган е нарушил нормата на чл. 35 АПК, като не е изяснил всички релевантни факти и обстоятелства от значение за случая, което е довело до неправилно приложение на материалния закон и представлява отменително основание по чл. 146, т. 4 АПК. Административен съд – Силистра приема също, че не е доказано нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД, тъй като от първичната медицинска документация се установява, че болничната медицинска помощ е извършена от лекари-специалисти, включени в Приложение № 1 към договора с НЗОК, а лекарят без специалност е бил само приемащ лекар. Посочването на неговия УИН в електронните отчети се дължи на техническа грешка в отчетната документация, която представлява маловажен случай по смисъла на НРД и не обосновава възстановяване на суми. Поради това съдът приема, че в нито един от случаите не е налице неоснователно получено плащане и оспореният административен акт следва да бъде отменен. Решението е валидно, допустимо и правилно. При постановяване на своя съдебен акт първоинстанционният съд е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и относимост, като приетите за установени фактически констатации се базират изцяло на надлежно събраните доказателства. Съдът правилно е извел материалното субективно право от доказаните факти въз основа на релевантните правни норми и обосновано е приел, че административният орган е постановил незаконосъобразен акт. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. За да е налице посоченото основание за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ в бюджета на НЗОК, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение по ЗЗО или Националния рамков договор. Настоящият съдебен състав на ВАС, шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд, че проверката по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е извършена от надлежно овластени лица с необходимата компетенция, както и че оплакванията в обратната посока са неоснователни. Допуснатите нарушения от административния орган са свързани с нарушение на законоустановеното задължение за извършване на цялостна проверка на фактите и обстоятелствата от значение за случая, вменено му с разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК. Всяко нарушение на това изискване води до издаване на необоснован и материалнонезаконосъобразен акт, т.е. такова нарушение безспорно е от рода на съществените, обосноваващи отмяна на административния акт. Правилно Административен съд – Силистра е обсъдил и констатирал пропуска на административния орган при издаване на акта да установи дали болничната помощ е била извършена от лекар-специалист, включен в Приложение № 1 към Договора за оказване на болнична помощ, а не единствено да се позовава на подадените ежедневни електронни отчети. Видно от представените от жалбоподателя в първоинстанционното производство първични медицински документи и здравната документация, изготвена за всеки един от случаите, лекуващ лекар не е било лицето, посочено в електронните отчети, а именно лекар – специалист, включен в Приложение № 1 към Договора за оказване на болнична помощ. За да е налице нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД, би следвало оказаната медицинска помощ в разглежданите случаи да е извършена от лекар, който не е специалист, което не е доказано от административния орган, въпреки разпределената върху него доказателствена тежест, а и не кореспондира с доказателствата по делото. Правилен е и изводът на първоинстанционния съд за несъответствие на процесната покана с целта на закона, тъй като извършваният от НЗОК контрол за установяване изпълнението на правилата за добра медицинска практика и спазване алгоритъма на лечение по отношение на здравноосигурените лица следва да съблюдава принципите на съразмерност /чл.6 от АПК/ и непревишаване целите на административното наказание. По изложените съображения, поради липсата на констатирани пороци, съставляващи касационни основания за отмяната на първоинстанционното решение, същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на делото, искането на касатора за присъждане на разноски е неоснователно, а ответникът не претендира разноски за касационната инстанция. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение