Решение № 2545 от 09.03.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7525/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Велико Търново, чрез процесуален представител Т.Тодоров – служител с юридическо образование, срещу Решение № 17709 от 23.05.2025 г., постановено по адм. дело № 2319/2025 г. по описа на Административен съд София-град, с което по жалба на "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Велико Търново" /"СБАЛК Велико Търново"/ ЕАД, ЕИК 200111255, със седалище и адрес на управление гр. София, е отменена издадената от него Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-9/155 от 03.02.2025 г. Касационният жалбоподател излага съображения за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Счита за неправилен изводът на съда, че при издаване на акта, административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК. След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. касаторът посочва, че е ирелевантен въпросът за извършване на нарушение от лечебното заведение /ЛЗ/ по отношение прилагането на посочената разпоредба. В тази връзка твърди, че не е необходимо в хода на контролното производство да се извършва анализ при коя от двете хоспитализации е извършено нарушение, като за да се приеме, че едно от проведените лечения на ЗОЛ е неоснователно платено е достатъчно пациентът да е лекуван повече от един път в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека. Поддържа, че правилно в писмената покана е прието, че след като и двете лечения са били заплатени, едното ЛЗ следва да възстанови получената без правно основание сума и това следва да е първото ЛЗ, тъй като е логично да се заплати на ЛЗ завършило лечението на ЗОЛ. Иска да се отмени обжалваното решение и се присъдят направените по делото разноски. Ответникът - „СБАЛК Велико Търново“ ЕАД, гр.София, чрез процесуален представител адв. Д.Стоянов, с писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна и счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно. Иска да се остави в сила обжалваното решение и претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-9/155 от 03.02.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Велико Търново, с която на основание чл.76а, ал. 1 от ЗЗО, „СБАЛК Велико Търново“ ЕАД, гр.София е поканено да възстанови сума в размер на 2 740,93 лева, от която 1004,40 лева - неоснователно получена сума за ИЗ № 167/2024 г. по КП № 29, 702 лева -неоснователно получена сума за ИЗ № 587/2024 г. по КП № 33 и 1034,53 лева – неоснователно получена сума за ИЗ № 2596/2024 г. по КП № 29, за неспазване разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. От събраните по делото доказателства се установява, че между Националната здравноосигурителна каса и „СБАЛК Велико Търново“ ЕАД, гр.София е сключен договор № 040499 от 03.10.2023 г. с допълнително споразумение към него № 14 от 20.03.2024 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със заповед № РД-09-5 от 03.01.2025 г., на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО, директорът на РЗОК - Велико Търново е разпоредил извършване на тематична проверка на ЛЗ, със задача проверка по справка от информационната система на НЗОК и е определил екип от контрольори. За резултатите от извършената от 03.01.2025 г. до 15.01.2025 г. проверка са съставени Протокол БП № 25/15.01.2025 г., в който са описани констатациите при проверката по подробно посочени 5 ИЗ на пациенти, сред които ИЗ № 167/2024 и ИЗ № 2596/2024, отчетени по КП №29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ и ИЗ № 587/2024, отчетена по КП №33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, както и Протокол за неоснователно получени суми № 26/15.01.2025 г., в който е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, както следва: по т. 1 - неоснователно получена сума за ИЗ №167/2024 по КП № 29 в размер на 1004,40 лв.; по т. 2 - неоснователно получена сума за ИЗ № 587/2024 г. по КП № 33 в размер на 702 лв. и по т. 3 - неоснователно получена сума за ИЗ № 2596/2024 по КП № 29 в размер на 1034,53 лв., за неспазване разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. В срока по чл.76а, ал.2 ЗЗО в РЗОК е постъпило писмено становище с вх.№29-02- 9/150/22.01.2025 г. от изпълнителния директор на лечебното заведение, срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми, което е прието за неоснователно. Последвало е издаването на оспорената покана, със следните мотиви: По т.1 е посочено, че е било проведено лечение на ЗОЛ Ф. Х. в ЛЗ, в периода от 17.01.2024 г. до 23.01.2024 г. по КП № 29 с ИЗ № 167/2024, същото не е дало необходимия ефект и подобрението на състоянието на ЗОЛ е било краткотрайно, което е породило необходимостта ЗОЛ да бъде прието в друго лечебно заведение -„Многопрофилна болница за активно лечение Св. Иван Рилски" ЕООД – гр.Горна Оряховица по същата клинична пътека със същите оплаквания, видно от анамнезите на двете епикризи за периода от 19.02.2024 г. до 20.02.2024 г., т.е в рамките на по-малко от 30 дни са налице две хоспитализации. При извършената проверка по отношение на втората хоспитализация, не са констатирани нарушения засягащи индикациите за хоспитализация и лечение, диагностично-лечебния алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация. По време на втората хоспитализация, въпреки приложеното лечение, е настъпил екзитус леталис на ЗОЛ, което е затвърдило извода за неефективно лечение от страна на „СБАЛК Велико Търново ” ЕАД гр.София. По т. 2 е прието, че проведеното лечение на ЗОЛ И. Н. в ЛЗ в периода от 23.02.2024 г. до 24.02.2024 г. по КП № 33, с ИЗ № 587/2024. не е дало необходимия ефект и подобрението на състоянието на ЗОЛ е било краткотрайно, което е породило необходимостта същото да бъде прието в друго лечебно заведение - „Многопрофилна болница за активно лечение Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр.Горна Оряховица по същата, клинична пътека със същите оплаквания видно от анамнезите на двете епикризи за периода от 01.03.2024 г. до 05.03.2024 г., като в рамките на по-малко от 30 дни са налице две хоспитализации. При извършената проверка по отношение на втората хоспитализация не са констатирани нарушения засягащи индикации за хоспитализация и лечение, диагностично-лечебен алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация. Формиран е извод за неефективно лечение от страна на лечебното заведение, което е изписало ЗОЛ предсрочно при спазване на амбулаторна процедура № 99, предвид обстоятелството, че по време на втората хоспитализация приложеното от лечебното заведение лечение и положени грижи за ЗОЛ са продължили за период по-дълъг от минимално заложения минимален болничен престой, предвиден за тази клинична пътека. По т. 3 е прието, че проведеното лечение на ЗОЛ М. С. в ЛЗ, в периода от 06.09.2024 г. до 13.09.2024 г. по КП № 29 с ИЗ № 2596/2024. не е дало необходимия ефект и подобрението на състоянието на ЗОЛ е било краткотрайно, което е породило необходимостта същото да бъде прието в друго лечебно заведение - МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД гр.Велико Търново, по същата клинична пътека със същите оплаквания, т.е в рамките на по-малко от 30 дни са налице две хоспитализации. Извършената проверка по отношение на втората хоспитализация, не е констатирала нарушения засягащи индикациите за хоспитализация и лечение, диагностично-лечебен алгоритъм и медицинските критерии за дехоспитализация. Направен е извод за неефективно лечение от страна на ЛЗ, тъй като в рамките на две седмици се е наложила повторна хоспитализация на ЗОЛ по същата клинична пътека със същата симптоматика. Към административната преписка са приложени: протокол БП № 28/17.01.2025 г. за извършена тематична проверка на „МОБАЛ Д-р Ст.Черкезов“ АД гр.Велико Търново и протокол БП № 33/20.01.2025 г. за извършена тематична проверка на „МБАЛ Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е приел, че поканата е издадена от компетентен административен орган, в кръга на неговите правомощия, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. Счел е обаче, че писмената поканата е незаконосъобразна, издадена в нарушение на административно производствените правила, довело до неправилно приложение на материалния закон. След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и данните във връзка с двете хоспитализации, съдът е приел, че органът в нарушение на чл. 35 АПК не е изяснил дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за 2023-2025 г. при лечението в първото болнично заведение, поради което не става ясно въз основа на какви факти и обстоятелства административният орган е обосновал извода, че сумата заплатена по първата по ред хоспитализация е недължима и подлежи на възстановяване. Посочил е, че поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа неправилно е приложена нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, като възприетия подход - плащането да се обосновава изцяло и единствено с времеви критерий според поредността, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. В заключение е формирал извода, че неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава незаконосъобразност на издадената писмена покана. По изложените съображения първоинстанционният съд е отменил същата. Решение е валидно, допустимо и правилно. Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Настоящият състав напълно сподели изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях. Правилно решаващият съд е счел, че административният орган, в нарушение на чл. 35 от АПК, не е установил нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона от страна на „СБАЛК Велико Търново“ ЕАД, което да обоснове извода, че сумата е получена от лечебното заведение без основание. Разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона и е свързано с наложила се в 30 дневен срок повторна хоспитализация по същата клинична пътека. При тази хипотеза, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения и да прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не по произволно избран от административния орган критерий. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В случая административният орган не е извършил дължимата проверка и както правилно е отбелязал и първоинстанционния съд липсват данни, били ли са налице индикации за хоспитализация и извършени ли са основните диагностични и терапевтични процедури в процеса на провеждане на лечението при първата хоспитализация. При неяснотата налице ли са нередности при първата хоспитализация, изводът, че лечението на посочените ЗОЛ в „СБАЛК Велико Търново“ ЕАД, гр.София не е дало необходимия ефект и подобрението на състоянието им е било краткотрайно, предвид наложилата се повторна хоспитализация, се явява необоснован. След като не са установени нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. при първата хоспитализация на ЗОЛ се налага изводът, че не е налице основание да се търси възстановяване на получените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без правно основание от ЛЗ. Несъстоятелно е и възражението за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Първоинстанционният съд е обсъдил относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал фактите от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила. По делото не са представени доказателства за направени разноски в настоящото производство от ответника по касация /представено е само пълномощно на процесуалния представител, без договор за правна защита и съдействие/, поради което такива не следва да бъдат присъдени. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,