Решение № 4657 от 28.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 9652/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби – на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез пълномощник главен юрисконсулт Х. Тодоров, срещу Решение № 26178/01.08.2025 г., постановено по адм. дело № 5231/2025 г. по описа на Административен съд София-град, в частта за възстановяване на суми, получени без правно основание по т.22-23 от Писмена покана №РД-25ПП-141/09.04.2025 г. на стойност 2836 (две хиляди осемстотин тридесет и шест/ лева, и на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, подадена чрез пълномощник юрисконсулт С. Джилджов срещу посоченото решение на АССГ в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу издадената писмена покана. И в двете жалби се правят оплаквания за неправилност на решението в обжалваните части поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна в съответната обжалвана част, като и двамата касационни жалбоподатели претендират разноски. В законоустановения срок всяка от страните - управител на НЗОК и УМБАЛ „Софиямед“ ООД, гр. София, са изразили становища за неоснователност на касационното оспорване от насрещната страна. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, същите са неоснователни. Предмет на съдебен контрол пред Административен съд София – град е Писмена покана на управителя на НЗОК № РД-25ПП-141 от 09.04.2025г., с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 75 471,19 лв. С Решение № 26178/ 01.08.2025 г., постановено по адм. дело № 5231 / 2025 г., Административен съд София – град е отменил по жалба на УМБАЛ „Софиямед“ ООД писмена покана на управителя на НЗОК № РД-25ПП-141 от 09.04.2025г. в частта за възстановяване на суми, получени без правно основание по т. 22-23 от поканата на стойност 2836 лв. и отхвърлил жалбата на УМБАЛ „Софиямед“ ООД срещу посочената писмена покана в останалата й част като неоснователна, както и присъдил разноски по делото. Съдът е приел, че в частта на т.22-23 писмената покана е незаконосъобразна, тъй като не е налице неизпълнение на критериите за дехоспитализация. В останалата част е приел, че е законосъобразна като издадена от компетентен орган, съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 АПК, съдържаща посочените в ал. 2 на посочената норма реквизити, при спазен процесуален ред за извършване на проверката, установен в ЗЗО и след точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че със Заповед № РД-25-9 от 16.01.2025 г. на управителя на НЗОК е възложена проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД по изпълнение на договор за оказване на болнична помощ по КП и извършване на АПр и КПр с НЗОК и във връзка със сигнал. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-9-1 от 14.02.2025г., в който е отразено, че в периода м. 06 -11.2024г. е отчетена и заплатена дейност по посочени КПр и АПр, при която са констатирани две групи нарушения: неспазване на изискванията за дехоспитализация и извършване на високоспециализирани интервенционални процедури от лекар без необходимата квалификация. Във връзка със сигнала е установена неизвършена дейност по КП 198, която болничното заведение е подало до НЗОК като извършена. С оглед констатираните нарушения е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-25-9-2 от 14.02.2025г., в който са описани нарушенията по истории на заболяването (ИЗ). Отразени са проверки на ИЗ на пациенти, хоспитализирани в лечебното заведение, както следва: I. По т.1-4 от поканата: ИЗ № 47868/2024г. и ИЗ № 48449/2024г. на ЗОЛ М. Б., ИЗ № 39811/2024 и ИЗ № 40251/2024г. на ЗОЛ А. П., ИЗ № 31212/2024г. и ИЗ № 31786/2024г. на ЗОЛ Т. М., ИЗ № 39787/2024г. и ИЗ № 40434/2024г. на ЗОЛ Л. Т.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 177. Констатираното несъответствие в описаното в декурзусите и епикризите от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризите от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не е изпълнен един от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на значими субективни оплаквания. Поради това платената сума по КП № 177 в размер на 2 235,60лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. II. По т.5 -6 от поканата: ИЗ № 44249/2024г. и ИЗ № № 45671/2024г. на ЗОЛ М. П., ИЗ № 49105/2024г. и ИЗ № 50485/2024г. на ЗОЛ В. Я.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 175. На следващия ден след изписването посочените ЗОЛ са приети отново в болницата по спешност по КП № 198. Констатирано е несъответствие в описаното в декурзусите и епикризите от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризите от втория прием – от друга, което е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., тъй като не са изпълнени три от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием. Въз основа на посоченото платената сума по КП № 175 в размер на 5 422,69лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. При втория пациент е прието, че следва да се възстановят и вложените медицински изделия на стойност 1200лв. съгласно формуляр, приложен в ИЗ, и проведените КПр 03 и 04 на стойност 800 и 360лв. III. По т.7 от поканата: ИЗ № 35234/2024г. и ИЗ № 35792/2024г. на ЗОЛ Т. М.. Посоченият пациент е приет планово в лечебното заведение по КП № 171 и изписан. На следващия ден след изписването, пациентът е приет отново в болницата по спешност по КП № 198. Констатирано е несъответствие в описаното в декурзуса и епикризата от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризата от втория прием – от друга, което е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., тъй като не са изпълнени два от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на фебрилитет през последните 24 ч. и липса на значими субективни оплаквания. Поради това платената сума по КП № 171 в размер на 5093лв. е прието, че следва да се възстанови. IV. По т.8 от поканата: ИЗ № 29167/2024г. и ИЗ № 30429/2024г. на ЗОЛ Р. Г.. Посоченият пациент е приет планово в лечебното заведение по КП № 168.2 и изписан с окончателна диагноза. В деня на изписването пациентът е приет отново в болницата по спешност по КП № 198 с оплаквания. Констатирано е несъответствие в описаното в декурзуса и епикризата от първия прием – от една страна, и анамнезата, описана в епикризата от втория прием – от друга, е прието за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., защото не са изпълнени четири медицински критерии за дехоспитализация при първия прием – липса на фебрилитет през последните 48 ч., липса на значими субективни оплаквания, спокойна оперативна рана и липса на патологични процеси в областта на операцията. Въз основа на посоченото платената сума по КП № 168.2 в размер на 11 260,08лв. е прието, че следва да се възстанови. Прието е, че следва да се възстановят и проведените КПр 03 и 04 на стойност 800 и 360лв. V. По т. 9 – 21 от поканата: ИЗ № 39391/2024г., ИЗ № 42047/2024г., ИЗ № 44220/2024г., ИЗ № 46952/2024г., ИЗ № 45942/2024г., ИЗ № 46568/2024г., ИЗ № 46528/2024г., ИЗ № 48227/2024г., ИЗ № 52931/2024г., ИЗ № 53206/2024г., ИЗ № 51106/2024г., ИЗ № 52584/2024г., ИЗ № 50317/2024г. На всички 13 пациенти, приети по КП 73.1, е извършена високоспециализирана интервенционална процедура, като в протокола от изследването фигурира името, подписа и печата на конкретен лекар, който фигурира като специалист в Приложение №1 към договора с призната правоспособност по „ехография – второ ниво“ и не представя сертификат за високоспециализирана дейност по ехография ІІІ ниво, каквото е изискването на КП. Констатираното несъответствие е прието за неизпълнение на чл. 33, т.2, чл. 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.4, б. „б“ и т.5 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., тъй като не е спазен ДЛА на КП. Поради това платената сума по КП № 73.1 в размер на 2 617,01лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови, а при предсрочно изпълнение на КП, както е в случая по ИЗ № 42047/2024г. и ИЗ № 44220/2024г.- 2093,61лв. VI. По т. 22-23 от поканата: ИЗ № 42792/2024г. на ЗОЛ Д. В. и ИЗ № № 41127/2024г. на ЗОЛ Т. И.. Посочените пациенти са приети планово в лечебното заведение по КП № 74.1. Констатациите са приети за неизпълнение на чл. 309 и 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., тъй като не е изпълнен ДЛА и един от медицинските критерии за дехоспитализация на КП. Поради това платената сума по КП № 74.1 в размер на 1418лв. за всеки пациент е прието, че следва да се възстанови. Срещу протокола за неоснователно получени суми е подадено възражение от лечебното заведение. Възражението е разгледано от директора на дирекция КДЗЗО, който е приел, че констатациите на проверяващите са законосъобразни, а възражението - неоснователно. Потвърдено е, че не са спазени изискванията за дехоспитализация поради липсата в декурзусите и епикризите от първия прием на регистрирани усложнения от оперативните интервенции, при условие, че такива са констатирани в същия ден по-късно или на следващия ден при втория прием с анамнеза, че съществуват от няколко дни, т.е. от повече от 1 ден. При извършените високоспециализирани интервенционални процедури са съставени протоколи, подписани само от д-р Д., която няма сертификат за ІІІ ниво по ехография. Посоченото послужило като основание за издаване на писмената покана за възстановяване на суми без правно основание, издадена от управителя на НЗОК № РД-25ПП-141/ 09.04.2025г. на общата сума от 75 471,19лв., на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗ и чл. 450, ал.7 от НРД. В производството пред първоинстанционния съд е допусната съдебно – медицинска експертиза, заключението на която съдът е приел и кредитирал като правилно, обективно и безпристрастно изготвено. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. В резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства е постановил обжалвания съдебен акт в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Неоснователни са оплакванията на УМБАЛ „Софиямед“ ООД за нарушения на материалния закон и съдопроизводствените правила при постановяването на обжалвания съдебен акт. Съгласно чл. 309 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД МД 2023-2025), изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Нормата на чл. 312., ал. 1 от НРД МД 2023-2025 определя, че клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Параграф 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, дефинира „клиничната пътека“ като система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа и в чл. 317, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. Съгласно чл. 321, т. 5 от НРД за МД за 2023-2025 г., критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Разпоредбата на чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. предвижда, че НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за случай по КП в случаите, в които са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Неизпълнението на един от медицинските критерии за дехоспитализация при първия прием съставлява нарушение и следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие със заложените в КП индикации за хоспитализация, както и да бъдат изпълнени критериите за дехоспитализация. От събраните по делото доказателства се установява нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. от страна на лечебното заведение за всеки конкретно посочен случай по т. 1-22 от оспорената пред Административен съд София – град писмена покана за възстановяване на суми. От заключението на допуснатата СМЕ се потвърждават изложените в писмената покана констатации във връзка с приключване на медицинската дейност по клинични пътеки, а именно, че е установено несъответствие между описанието на състоянието на пациентите по т.1-4 от процесната покана при изписването им след първия прием и състоянието им при втория прием. При пациентите по т.5-8 от процесната покана също е налице несъответствие между посоченото състояние на лекуваните лица при изписването след първия прием и състоянието им описано при приемането по втората КП. Вещото лице в съдебно заседание пояснява, че за случаите по т.1-8 от поканата ИЗ за двата приема са несъвместими. Въз основа на съвкупната преценка и анализ на всички събрани доказателства, правилен е изводът на Административен съд София – град, че по делото е безспорно установено наличието на нарушения на чл. 33, т.2, 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.4, б. „б“ и т.5, чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., за неспазен ДЛА на КП 73.1 за случаите по т. 9 – 21 от поканата, както и за неизпълнение на чл. 309 и 312 във връзка с чл. 321, т.7 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. за неспазване на медицински критерии за дехоспитализация по КП № 175, КП № 171, КП № 168.2, за случаите по т. 1-8 от процесната покана. Съгласно чл.33, т.2 от НРД изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Законосъобразен е изводът на съда, че в тази част оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на медицинска помощ за възстановяване на неоснователно получените суми. Обратно на твърдяното в касационната жалба на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, оспореното решение е постановено съобразно въведеното с чл. 172а, ал. 2 от АПК правило за мотивираност на акта. Изложените от първоинстанционния съд мотиви по отношение спазване на административно- производствените правила при издаване на писмената покана, касаят именно направените от страна на жалбоподателя възражения. Неоснователен е доводът на касатора - управител на Национална здравноосигурителна каса за нарушение на материалния закон и необоснованост на съдебния акт в частта, с която писмената покана е отменена в т.22-23. Правилен е изводът на Административен съд София – град, че доказателствата по делото не установяват нарушение на чл. 309 и 312, ал.1 във връзка с чл. 321, т.7 в частта „обективни критерии за дехоспитализация“ и на чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., за изпълнение на ДЛА и на медицинските критерии за дехоспитализация на КП 74.1, поради което и правилно е прието, че не следва да бъде ангажирана отговорността на изпълнителя на медицинска помощ. В подкрепа на тази теза е и заключението на СМЕ, че при пациентите по т.22-23 от поканата, в рамките на 72ч. от първоначалната ехография не е необходима втора такава, защото „не би имало съществена динамика в находката“. Предвид горното, първоинстанционният съд обосновано е приел, че в частта по т.22-23, писмената покана на управителя на НЗОК № РД-25ПП-141 от 09.04.2025г. се явява незаконосъобразна. По изложените съображения настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт по чл. 209, т. 3 АПК, който като правилен следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора, отчитайки неоснователността и на двете касационни жалби, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение