Решение № 3767 от 03.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 11654/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по две касационни жалби, подадени съответно от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юриск. Тодоров и от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Софиямед“ ООД, чрез юриск. Джилджов, срещу Решение № 29938/14.09.2025 г., постановено по адм. дело № 3881/2024 г. по описа на Административен съд – София- град. В първата касационна жалба от управителя на НЗОК, решението се оспорва в частта му, с която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г. издадена от управителя на НЗОК, в частта по раздел I, II и V, с които на осн. чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) УМБАЛ „Софиямед“ ООД е приканена да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 82 404 лв. Излага доводи, че решението, в оспорената част, е постановено при наличието на касационни отменителни основания по смис. на чл. 209, т. 2 и т. 3 от АПК. Развива подробни съображения в тази насока. Претендира сторените по делото разноски. Ответникът – УМБАЛ „Софиямед“ ООД, в писмен отговор, оспорва основателността на касационната жалба. С втората касационна жалба, подадена от УМБАЛ „Софиямед“ ООД, се иска отмяна на първоинстанционното решение, в частта му, с която жалбата на лечебното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта по раздел III и IV, е отхвърлена. Изложени са съображения за допуснати от съда нарушения на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила, както и необоснованост на съдебния акт – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че не са обсъдени доводите на жалбоподателя в цялост, което е довело до погрешни правни изводи на съда. Претендира разноски пред двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение, както и разноските за вещи лица. Ответникът - управителят на НЗОК, в писмен отговор, излага съображения за неоснователност на касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост на касационните жалби. Намира, че жалбата на УМБАЛ „Софиямед“ ООД е изцяло неоснователна, а тази подадена от управителя на НЗОК счита за частично основателна по отношение приетото от съда по раздел I от писмената покана. Сочи, че са налице основанията решението в посочената част да бъде отменено и да бъде постановено ново частично решение съгласно чл. 222, ал. 1 във вр. с чл. 221, ал. 2 от АПК. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледани по същество на основанията, посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационните жалби са неоснователни. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 от АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-84/07.03.2024 г. издадена от управителя на НЗОК, с която на осн. чл. 76а от ЗЗО и чл. 450, ал. 7 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. (НРД 2023 – 2025 г.), дружеството е приканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 122 087,16 лева. По делото няма спор, че между НЗОК и УМБАЛ „Софиямед“ ООД е сключен Индивидуален договор (ИД) № 22-3981/27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. На 24.07.2023 г. между възложителя НЗОК и изпълнителя УМБАЛ „Софиямед“ е сключено Допълнително споразумение № 148 към ИД № 22-3981/27.02.2020 г. по силата на което в чл. 1, ал. 1 от основния договор са отразени следните промени: в т. 1, б. „а“ се добавят съответните КП: № 250.1 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18 г.; № 250.2 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18 г.; № 251.1 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18 г.; № 251.2 „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18г.; № 252.1 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г.; № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г. Според договореното, неразделна част от Допълнителното споразумение са: Приложения № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП..“, съответно с № 250.1, 250.2, 251.1, 251.2, 252.1 и 252.2, Приложение № 1а „Списък на специализантите, работещи по КП..“, съответно с № 250.1, 250.2, 251.1, 251.2, 252.1 и 252.2. При осъществения контрол за законосъобразност на административния акт и след обсъждане на приетите за установени факти по делото, релевантни за правния спор, първоинстанционният съд е извел извод, че оспорената писмена покана е постановена от материално компетентен орган, в изискуемата от закона форма и при спазване на административно- производствените правила. Въпреки това, съдът е приел жалбата за частично основателна поради допуснато от административния орган нарушение на материалния закон. Изложил е мотиви в насока, че в раздел І от оспорвания административен акт не са посочени фактите и обстоятелствата въз основа, на които административният орган е приел, че УМБАЛ „Софиямед“ не е изпълнила задължението, установено в чл. 278, ал. 1, т. 1 от НРД 2020 – 2022 г. и не е осигурило на ЗОЛ по т. 1 – т. 7 непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Посочил е също, че неизпълнението на заложените в медицинския стандарт условия представлява нарушение по смисъла на ЗЗО (чл. 105и) и следователно редът и условията за възстановяване на неоснователно получени суми са тези по чл. 76б, а не по чл. 76а от ЗЗО. По отношение раздел II от писмената покана е приел, че административният акт е немотивиран, а неизлагането на мотиви представлява съществен порок на акта и всякога е основание за неговата отмяна. Обосновал е незаконосъобразност на писмената покана и в частта по раздел V, тъй като УМБАЛ „Софиямед“ е отговаряла на изискванията, установени в чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023 – 2025 г. и заплатеното по КП № 252.2 не е недължимо. Настоящият касационен състав, споделя изводите на първостепенния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалвания административен акт, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите аргументи на страните. Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Съобразно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК съдът е назначил две съдебно- технически експертизи (СТЕ), необходими поради нуждата от специални знания за изясняване на съществени за изхода на делото въпроси. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснована преценка на събраните в хода на съдебното производство доказателства и компетентно изготвените експертни заключения по приетите без оспорване от страните СТЕ като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Към обжалваното съдебно решение са изложени мотиви, в които в съответствие с чл. 172а, ал. 2 от АПК са посочени становищата на страните, установените по делото факти и формираните правни изводи по прилагането на закона. В този смисъл, неоснователни се явяват твърденията на касационния жалбоподател - управител на НЗОК, за незаконосъобразност на първоинстанционното решение в оспорената част. Съгласно чл. 262 от НРД 2020 - 2022 г. страна по договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по КП, Амбулаторни процедури (АПр) и Клинични процедури (КПр) може да бъде лечебно заведение по чл.15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви "а", "б" и "в", както и на специалните условия, изрично и изчерпателно посочени в т. 1 – т. 14. Такива специални условия, регламентирани в т. 5 и т. 6 на чл. 262, ал. 1 от НРД са: а) в лечебното заведение да работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то кандидатства и б) в лечебното заведение да работи/ят специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение; в лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности, посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение. Условията при които НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП са изрично уредени в чл. 352 от НРД 2020 – 2022 г. Според ал. 1, т. 4 на чл. 352 изпълнителят на болнична медицинска помощ трябва да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА) на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. Безспорно установено е, че към датата на сключване на Допълнително споразумение № 148 към ИД № 22-398/27.02.2020 г., УМБАЛ „Софиямед“ не е отговаряла на специалните изисквания на закона за сключване на договор за оказване на болнична медицинска помощ по КП, АПр и КПр – в лечебното заведение да работят необходимия брой специалисти със специалност „медицинска радиология“, съгласно алгоритъма на КП № 250. Съгласно императивното изискване на чл. 20, ал. 1, т. 2 от НРД 2020 - 2022 г. НЗОК сключва договори с лечебни заведения и техни обединения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които отговарят на настоящите специални условия. В този смисъл, законът задължава директора на РЗОК мотивирано да откаже да сключи договор с лечебно заведение, за което липсва някое от общите или специални изисквания и условия за сключване на договор, което обстоятелство се установява от представените документи или при проверка. В настоящия случай, както правилно е приел и първоинстанционният съд, вместо да претендира възстановяване на суми по реда на чл. 76а от ЗЗО за лечение, за което не се спори, че е било осъществено, НЗОК е следвало да откаже сключването на договор с лечебното заведение. В допълнение, чл. 99, ал. 1 от НРД 2020 - 2022 г. предвижда възможност за едностранно прекратяване без предизвестие от страна на НЗОК на договора с изпълнител на медицинска помощ в случай, че последният е престанал да отговаря на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или в НРД. По отношение възприетото от съда, че изпълнението на заложените в медицинския стандарт условия, а именно задължението за осигуряване на необходимия брой специалисти за изпълнение на КП № 250, представлява нарушение по смисъла на ЗЗО и следователно редът и условията за възстановяване на неоснователно получени суми са тези по чл. 76б, а не по чл. 76а от ЗЗО, настоящият съдебен състав намира за нужно да отбележи следното: Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо тази на чл. 76а ЗЗО и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по благоприятен вариант за нарушителя, но не се е отказал да издаде акт за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете издаването на писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово предписание в ЗЗО, което да задължава органът, в случай на констатирано при проверката нарушение на ЗЗО и/или НРД, да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. В този смисъл е и константната съдебна практика на ВАС, VІ отд., съгласно която процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения (решение № 12546/08.12.2021 по адм. дело № 7360/2021 г., решение № 4122/04.04.2024 г. по адм. дело № 10399/2023 г.) Предвид горното, заключението на административния съд за неправомерно издаване на оспорената писмена покана в тази й част по реда на чл. 76а от ЗЗО, а не по реда на чл. 76б от ЗЗО се явява неправилен. Изложеното не променя факта, че оспореното съдебно решение е законосъобразно и правилно като краен резултат. Споделят се изводите на първоинстанционния съд и във връзка с установената незаконосъобразност на писмената покана в частта й по Раздел ІІ за определената като неоснователно получена и подлежаща на възстановяване сума в общ размер на 44 388 лева. Посочената част касае случаи на ЗОЛ, постъпили за лечение в УМБАЛ „Софиямед“ в периода 22.08.2023 г. – 29.09.2023 г. по КП № 250.1 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни“ за лица над 18г. и по КП № 250.2 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции и продължителност на лечението 30 и повече дни“ за лица над 18г. По отношение на всички изброени случаи е органът е приел, че не са били спазени изискванията на чл. 307, ал. 1, т. 1 във вр. с чл. 290, ал. 1, т. 5 и т. 6, чл. 20, ал. 1, т. 2 и ал. 2, 321, т. 4, б. „б“ и чл. 381, ал. 1, т. 4 от НРД 2023 – 2025 г. Видно от приложения по делото административен акт, за нито един от случаите по т. 1 – т. 15, Раздел ІІ, административният орган не е посочил конкретните факти и обстоятелства въз основа на които е достигнал до заключение, че лечебното заведение е получило суми без правно основание по смисъла на чл. 76а от ЗЗО. Правилно в тази връзка първоинстанционният съд е приел, че писмената покана не отговаря на изискванията за форма по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Посочването на фактическите и правни основания за постановяване на административния акт осигурява правото на адекватна защита на страните срещу същия и дава възможност на съда да упражни ефективен контрол за законосъобразността му. Фактическите основания са юридическите факти, от които органът черпи упражненото от него публично право, поради което непосочването им в текста на административния акт не позволява индивидуализиране пределите на упражнената власт, съответно препятства проверката за законосъобразност на обективираното в акта властническо волеизявление. На следващо място, правилен е изводът на административният съд, основан на приетите в първоинстанционното производство и неоспорени от страните СТЕ, за незаконосъобразност на Писмената покана в частта й по раздел V, касаещ описаните два случая (ИЗ № 39322 и № 41073) по КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ за лица над 18 г. От данните по делото категорично се установява, че лечебното заведение е отговаряло на изискванията, установени в чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД 2023 – 2025 г. и е било в състояние да изпълни основните терапевтични процедури Стереотактично лъчелечение, фракционирано с код 15600-01 по КП № 252.2. Соченото обстоятелство се подкрепя и от сключеното, след извършена комплексна оценка от ИАМН, Допълнително споразумение № 148/24.07.2023 г. към Договора за оказване на болнична помощ от 27.02.2020 г., което предполага наличието на роботизирана система за стереотактична радиохирургия с 6-степени на пространствено движение. Неоснователна се явява и подадената от УМБАЛ „Софиямед“ ООД касационна жалба. Съгласно императивното изискване на чл. 353, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по АПр и КПр при наличие на условията, изчерпателно посочени в т. 1 – т. 5, включително: отчетената АПр и КПр да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на болнична медицинска помощ и да е извършена от специалисти, посочени в приложение №1 към договора по съответната АПр и КПр. В Раздел ІІІ на Писмената покана е прието, че УМБАЛ „Софиямед“ не е осигурила необходимите медицински специалисти за осъществяване на интензивно лечение на пациентите, които да са включени в Приложение № 1 и Приложение № 1а към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури от 2020 г. и които са на трудов договор с лечебното заведение, с което са нарушени изискванията на чл. 283, ал. 1, чл. 316, ал. 1, чл. 321 във вр. с чл. 262, т. 5 и т. 6, чл. 353, ал. 1, т. 1 и чл. 364, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. В тази връзка, нито в хода на административното производство, нито пред първоинстанционния съд, лечебното заведение е ангажирало доказателства в подкрепа на твърдението си, че при хоспитализацията на двадесет и три ЗОЛ по КПр № 3 и № 4 в периода 11-14.08.2023 г. соченото задължение е изпълнено. Ясна и непротиворечива е и разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 -2022 г., съобразно която при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична медицинска помощ се заплаща само хирургичната КП. Между страните не е спорно, че двете хоспитализации по КП № 73.1 и по КП № 175 са били отчетени от лечебното заведение и заплатени от НЗОК. При така установеното, изводът на административният орган, обективиран в т. IV от писмената покана, че заплащането по терапевтичната КП № 73.1. е недължимо, предвид изричното правило на чл. 356 от НРД за МД 2020 - 2022 г., се явява законосъобразен. По изложените съображения, настоящият касационен състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице наведените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, съдът констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, претендираните от касационните жалбоподатели разноски не следва да се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,