Решение № 3925 от 07.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 10104/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ЕООД със седалище в гр. София, чрез адв. Евтимова, срещу Решение №2793 от 29.01.2025 г., постановено по адм. дело №5641/2024 г. по описа на Административен съд – София град(АССГ), с което е отхвърлена жалбата на здравното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание №РД-25ПП-467 от 23.12.2022г. на Управител НЗОК, с която болницата е приканена да възстанови сумата от общо 39 504,40 лева, получена без основание при лечението на единадесет здравно осигурени лица(ЗОЛ). Претендира присъждане и на разноски. Ответникът – Управителя на НЗОК, чрез гл. юриск. Методиев, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за оставянето и без уважение. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество същата е неоснователна. За да отхвърли жалбата на болницата срещу издадената от ответника по касация писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми от бюджета на НЗОК, а именно за сумата от 39 504,40 лева при лечението на единадесет ЗОЛ, първостепенният съд е приел, че управителят на НЗОК, в разглежданите случаи, правилно е приложил материалния закон, като е приел, че не са спазени разпоредби на приложимия НРД за МД 2020-2022 г. и Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), а в хода на развитие на административното производство не са били допуснати съществени процесуални нарушения. Настоящият касационен състав намира решението за правилно. Не е спорно, че между „Специализирана болница за активно лечение по ортопедия и травматология Витоша“ЕООД и НЗОК е сключен договор №22-2474/ 25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ, като спазва всички изисквания по ЗЗО, действащия НРД за МД и клаузите на самия индивидуален договор. Установено било, при извършената от длъжностни лица контрольори в РЗОК планова, тематична проверка в лечебното заведение, че изпълнителят в 10 случая, тези по: ИЗ с №№ 22257/2022 г., 22091/2022 г., 22253/2022 г., 22259/2022г., 22226/2022 г., 22159/2022 г., 22168/2022 г., 22168/2022г., 22232/2022 г. и 22251/2022 г., лекувани по клинични пътеки №№217.1, 217.2, 217.3, 218 и 219, не е документирал в ежедневните декурзуси извършено клинично обсъждане (с имена на специалистите с положен подпис срещу съответното име), относно вида на предстоящата оперативна процедура и вида на оперативното лечение. По този начин е прието, че не са изпълнени условията по чл.30, т.1 и 2, чл.292, т.6, б.“б“, вр. чл.352, ал.1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022г. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО. За ЗОЛ по ИЗ № 22150/2022г., отчетено по КП 219, е констатирано, че не са извършени изискуемите съгласно НРД за МД 2020-2022г. – чл.344, ал.1, т.1, б.“б“ – две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар, с което не са изпълнени условията по чл.30, т.1 и 2, чл.344, ал.1, т.1, б.“б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО. От страна на административния орган се приема, че по описаните начини изпълнителят не е спазил съответния ДЛА по дадената КП, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, който му се заплащат. С касационната жалба са правят множество възражения, насочени към твърдения за допуснати от първостепенния съд съществени нарушения на процесуални правила, а също така и извършено неправилно приложение на материалния закон. По конкретните възражения. Настоящият състав на касационната инстанция намира за неоснователно възражението досежно изискуемата се квалификация на контрольорите, извършили проверката в болничното заведение. По отношение на компетентността на проверяващите, то е видно от Заповед №РД-25-668 от 03.11.2022г. на Управител НЗОК, че е била възложена планова, тематична проверка на лечебното заведение, която да се осъществи от двама контрольори – д-р М. Л. и И. К.. Ведно от представените по делото пред първоинстанционния съд писмени доказателства(лл.21-24) само д-р Л. изпълва изискването на чл.400 ал.3 от приложимия НРД за МД, т.е. има образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), поради което има и правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. В тази връзка и след като един от двамата контрольори има нормативно изискуемата компетентност по чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, то възражението се приема за неоснователно(така Решение № 12288 от 02.12.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3609/2025 г., VI о.). Що се отнася до спазване на определена процедура, посочена в ЗЗО, то следва да се отбележи, че хипотезата на чл.76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл.72 ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От друга страна хипотезата на чл.76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл.76а от ЗЗО, но следва да се посочи, че и двете съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт било по чл.76а ЗЗО или по чл.76б ЗЗО. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност, с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл.76б от ЗЗО. Принципно, няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката се констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл.76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл.76а от ЗЗО. Независимо от тези широки възможности на органа, то той следва във всеки акт ясно да сочи към коя от двете хипотези се насочва, респ. по кой от двата пътя ще осъществи отговорността на изпълнителя за посочените и констатирани при проверката нередности. В разглеждания казус Управител НЗОК е издал писмена покана по чл.76а ал.3 ЗЗО, която мотивира със съставените преди това констативен протокол от 18.11.2022 г. и Протокол за неоснователно получени суми от същата дата. В това административно производство законодателят не е предвидил изисквания за произнасяне по реда на чл.75 и чл.76 от ЗЗО от арбитражна комисия. С чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е предвидено контролните органи по чл. 72, ал. 2 да съставят протокол за неоснователно получени суми. Лицето – обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК(каквото е било депозирано), съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. С оглед на изложеното се приема за неоснователна тезата, изложена в касационната жалба, за необходимост (в разглежданите случаи) първо да се развие санкционно производство, а последващо и такова по възстановяване на получените по нарушенията суми от изпълнителя. За неоснователно се приема и възражението, че по същество лечебното заведение е спазило ДЛА по съответните истории на заболяването. Преди всичко следва да се посочи, че изпълнението на тези задължения на болничното заведение се осъществява било чрез следване на последователността от изследвания, медицински процедури, прегледи, консултации, обсъждания и т.н., детайлно уредени във всяка клинична пътека, или чрез дължимото ежедневното наблюдение, отразено в ИЗ на пациента чрез т. н. декурзус – запис на протичането на едно заболяване, медицинска бележка (наблюдение на болния), което има значение за пълното документиране на заболяването и протеклото лечение(в случая със ЗОЛ Б. по ИЗ №22150/22г.). Основен принцип в отношенията на НЗОК с изпълнителите е задължението на последните да документират изпълнението на различните изисквания във връзка с оказването на медицинска помощ по реда на ЗЗО, респ. отчитат същата, като създават различни видове документация за това – така чл. 33 от същия НРД за МД. Затова и напр. и новелата на чл. 344, ал. 1, т. 1 б. "б" от НРД за МД 2020 – 2022 г.(посочена и в поканата) ясно сочи, че дори при липса на промяна в състоянието на пациента в декурзуса се записва "статус идем". Или налице е изискване за документална обоснованост на всяко медико-диагностично изследване, медицинска процедура, преглед, консултация, удостоверяващи хоспитализацията или каквито и да е други медицински дейности или здравни грижи по отношение на дадено ЗОЛ. Това ще рече, че създаването на писмена следа(документ) за извършването им е условие, за да се приеме, че тези дейности са реално извършени от изпълнителя. Доколкото в случая разглежданият спор касае заплащане на оказаната помощ(т. е. закупуването и), то заплащащият я субект изисква документиране на осъществяването на поне две визитации, каквито в разглеждания случай със ЗОЛ Б. се твърди, че не са налице. При това положение ответникът по касация основателно счита, че след като поетото от страна на здравното заведение условие не е спазено, то плащането е извършено без основание, поради което и недължимо платената сума подлежи на възстановяване. В тази насока следва да се отбележи, че специалната част за изпълнителите на болнична медицинска помощ, която урежда документирането и документооборота, които се изготвят в лечебното заведение, е Глава 19, Раздел Х "Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури" от същия НРД (чл. 380 и сл. от него). В тази част са уредени изискванията за работа с медицинската и финансовата документация. Във визираните десет еднотипни случая от писмената покана несъобразено от изпълнителя е правилото на чл. 292, т.6, б. „б“ от приложимия НРД за МД, което обаче се намира систематично в раздел III на същата Глава "Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури", както и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., който се намира в раздел VIII "Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ". Във връзка с това, касационната инстанция намира, че документирането на дейностите по процесните клинични пътеки е компонент, който се явяват задължителен за изпълнение от лечебните заведения съгласно чл. 292, т.6, б.“б“ от цитирания НРД МД. Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО визира не "документацията и документооборота"(посочени отделно в следваща т.5), а документирането в хода на хоспитализацията, което е част от условията и реда за оказване на медицинска помощ. С оглед на това изпълнителят е дължал да установи, при негова тежест, че за да му се плати е спазил конкретното изискване, включено в съответните клинични пътеки, изразяващо се в провеждане на клинични обсъждания, на които е приет както вида на предстоящата оперативна процедура, така и вида на оперативното лечение – спешно или планово. Такова доказване от касатора не е направено чрез представената болнична медицинска документация по процесните общо десет случая, а за ИЗ №22150/22г. не се установява да са извършени изискуемите се две ежедневни визитации. Неоснователно е и възражението за допуснати нарушения на съществени процесуални правила, изразили се в неспазване на разпоредбата на чл.163 ал.2 АПК. На първо място и за разлика от производствата по ГПК, в тези по АПК, не е налице преклузия за представяне на писмени доказателства, а освен това, спазен е и 14-дневния срок за представянето им, с оглед разписаното в цитираното правило, според което всяка от страните може да представи писмен отговор и да посочи доказателства, като писмените се прилагат към отговора. Тези документи са били обсъдени и приети от съда в първото по делото съдебно заседание, проведено на 29.03.2023г., като на противната страна е предоставен 7-дневен срок от датата на заседанието за запознаване с тях и вземане на становище. Що се отнася до същността на тези документи, т.е. дали същите установяват получаване на търсената за възстановяване сума от изпълнителя, то те правилно са били оценени от съда, според вида си, а също така и са ценени заедно с останалите доказателства, вкл. и депозираното в производството възражение по чл.76а ал.2 ЗЗО от изпълнителя. В последното ясно болничното заведение сочи, че сумите посочени в съставения Протокол от 18.11.2022г., са получени с основание, но не следва да бъдат връщани. Т.е. към този момент установената сума за връщане е отбелязана като 36 930 лева. С представеното и прието още при първото разглеждане на делото допълнително споразумение между страните от 01.12.2022г., т.е. последващо на протокола, е договорено 8% увеличаване на договорените цени по клинични пътеки, за всички дейности, извършени в периода 01.09.2022г – 31.12.2022г., като на лл.197-198 са налични и трите страници на документа. В разглеждания казус лечението по пет от общо единадесетте случая попада именно в периода на това увеличение и същите са посочени в молбата на ответника на л.196 от делото. Заедно с това са представени и електронната фактура от 14.10.2022г. и дебитното известие към нея от 05.12.2022г., по които са платени закупените дейности по съответните завършени клинични пътеки, вкл. като след увеличаване на размерите им са преведени и дължимите разлики. Съобразно чл.33 ал.2, т.3 от същия НРД за МД отчетните документи на изпълнителя включват и електронни финансови отчетни документи, част от които е и електронната фактура, която се подава от изпълнителя в утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга(така чл.371 ал.2 от същия НРД), а дебитно известие към фактура след изпращане на известие и след контрол и включва одобрената за заплащане медицинска дейност в това известие. Именно посоченото дебитно известие към фактурата от 14.10.2022г. установява, че лечебното заведение е подало по електронен път посочените финансово-отчетни документи, по които е получило и плащане по банков път, вкл. и за разликата от общо 2 574 лева, явяващи се процентното увеличение по съответните клинични пътеки на ЗОЛ, лекувани през месец септември 2022г., по петте истории на заболяването. В тази връзка следва да се отбележи, че с възражението си депозирана в посочения от съда срок(на 05.04.2022г.) защитата на лечебното заведение признава, че това са именно електронните фактури, но същите нямали характера на счетоводен документ по см. на чл.6 ал.1 от Закона за счетоводството, а само представлявали обобщени фактури и не можели да се свържат с конкретни истории на заболяването. В тази връзка следва да се отбележи, че между страните с НРД е установена(и посочена по-горе) именно такава рамка за отчитане на дейността, поради което е без значение отнасянето и към Закона за счетоводството, а от представените към тези фактури справки за фактурирани дейности ясно се установяват включените в самите тях истории на заболяването и съответните суми. Или и това възражение не може да се приеме за основателно. С оглед на изложеното касационната жалба на лечебното заведение се явява неоснователна, тъй като не са налице сочените с нея основания по чл.209, т.3 АПК, което мотивира настоящия състав да остави в сила атакуваното съдебно решение. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,