Решение № 4585 от 27.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 11052/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационната жалба, подадена от Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София чрез главен юрисконсулт И. Манева, против решение № 30850/19.09.2025г., постановено по адм. дело № 9889/2024г. на Административен съд София-град, с което НЗОК е осъдена да заплати на „АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ТОКУДА" ЕАД, ЕИК 175077093, със седалище и адрес на управление: гр. София, район „Лозенец“, бул. „Никола Й. Вапцаров“ № 51Б, сумата в общ размер от 16 040 лв., представляваща стойността на болнична медицинска дейност, оказана на здравноосигурени лица по ИЗ № 3364/2022 г. и ИЗ № 5816/2022 г. по КП № 168.2 в периода м. януари – м. февруари 2022г., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на исковете - 09.10.2024 г., до окончателното изплащане на вземането, както и сумата в размер от 4974.13 лв., представляваща законна лихва за забава в плащането на главницата за периода от 26.03.2022 г. до 08.10.2024 г. В касационната жалба са изложени доводи и твърдения за неправилност, необоснованост и незаконосъобразност на оспореното съдебно решение – отменителни основания по чл.209, т.3 АПК. Поддържа, че поради неспазване на изискванията на чл.351, ал.10 от Национален рамков договор(НРД) за медицински дейности(МД) 2020-2022г. във вр. с чл.9 от Вътрешните правила за дейността на Комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП №168 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“ РД 16-46/29.09.2021г. на НЗОК не е налице правно основание за заплащане на претендираната от лечебното заведение(ЛЗ) медицинска дейност, поради което изложените мотиви в съдебното решение са неправилни. Иска се отмяна на съдебното решение и да се постанови друго, с което да бъде отхвърлена исковата претенция. В съдебно заседание касационната жалба се поддържа от процесуалния представител юрисконсулт Манева, надлежно упълномощена. Ответникът „АДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ТОКУДА"ЕАД("АСК УМБАЛ Токуда" ЕАД) гр. София, чрез процесуалния представител адвокат Г. Русева, в представен писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Претендира присъждане на разноските в съдебното производство. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на подадената от НЗОК касационна жалба. Върховният административен съд, състав на Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210, ал.1 АПК и в срока по чл.211, ал.1 АПК. Разгледана по същество, касационната жалба на НЗОК е неоснователна. От фактическа страна е установено, че между "АСК УМБАЛ Токуда" ЕАД, като изпълнител на медицинска помощ и НЗОК, представлявана от директора на Столична здравноосигурителна каса(СЗОК), като възложител, на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с НРД за МД между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2020-2022 г. е сключен Договор с № 22-2513 от 28.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (индивидуалния договор), неразделна част от който представлява и Приложение № 2 „Стойности за заплащане през 2020 г. на обеми на дейностите в БМП, на медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги“. Сключеният между страните индивидуален договор е изменен и допълнен с допълнително споразумение № 36 от 19.03.2021г., с което в чл. 1, ал. 1, т. 1 се добавя и КП 168.2. В чл. 40, ал. 1 от договора се създават т. 1б, 2а и 3а, като цените на оказваната медицинска помощ по КП се актуализират в 1б, като цените на КП № 168.1 и 168.2 са уговорени в размер на 8020 лв. С допълнително споразумение с № 83 от 27.06.2022 г. страните се споразумяват за изменения и допълнения в раздел V "Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане" от договора, като се извършва следваща актуализация на цените за оказваната медицинска помощ. Цената на КП № 168.1 и № 168.2 за периода от 01.01.2022 г. до 30.04.2022г. остава непроменена, а именно 8020 лв. За заплащане на медицинска дейност, оказана на здравноосигурени лица в периода м. януари и февруари 2022 г., а именно: 1) медицинска дейност по ИЗ № 3364/2022 г. на ЗОЛ С. Г. Н., лекуван в периода 30.01.2022 г. - 07.02.2022г. по КП № 168.2 в лечебното заведение, на стойност от 8020 лв.; 2) медицинска дейност по ИЗ № 5816/2022 г. на ЗОЛ К. И. К., лекуван в периода 20.02.2022 г. - 25.02.2022 г. по КП № 168.2 в лечебното заведение, на стойност от 8020 лв., са подадени заявления и дебитни известия за заплащане на медицинска помощ по КП № 168.2, но са отхвърлени и не са били включени в получените месечни известия за одобрените за плащане суми от НЗОК. Първоинстанционният съд е приел липсата на спор, че за процесните ИЗ са подадени заявления до НЗОК за разрешение, касаещо медицинска дейност по КП № 168.2 за периода м. януари – м. февруари 2022г., и са издадени разрешения за заплащане на дейността, както и че дейността за пациентите по ИЗ № 3364/2022 г. и № 5816/2022 г., чието заплащане се претендира, е в предметния обхват на договора с НЗОК, реално е извършена в изпълнение на договорните задължения на ЛЗ и същата е редовно отчетена при спазване клаузите на НРД и индивидуалния договор. Спорът по предявените обективно съединени искове е относно изпълнението на договорни задължения, а не относно прилагане на административноправни норми като неплащането на отчетени медицински дейности на ЗОЛ е юридически факт, който сочи на неудовлетворено притезание за частно вземане и неговото реализиране и не може да бъде приравнено на административен акт - отказ. Според съда, необосновано и незаконосъобразно не е заплатено проведеното болнично лечение в периода м. 01.2022 г.- м.02. 2022 г., макар оперативните интервенции да са извършени в период след въведения срок на валидност на разрешителното от 30 дни с чл.9 от Вътрешните правила, утвърдени от приети от управителя на НЗОК. Съдът е изложил мотиви, че предвидените във Вътрешните правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168 (№ 168.1 и № 168.2), утвърдени от управителя на НЗОК, срокове (за валидност на разрешението, за извършване на интервенцията и др.) не са от естество да обусловят отказ за плащане на извършена и надлежно отчетена медицинска дейност. Лечебното заведение се явява изправна страна по договорното правоотношение, доколкото по делото е доказано реалното извършване за процесните месеци на твърдяната дейност по клинична пътека от предметния обхват на договора, в полза на здравноосигурени лица, при спазване на изискванията по договорите за оказване и качество на медицинската помощ и при надлежното й отразяване в изпратените по електронен път в информационната система на НЗОК ежедневни отчети, поради което му се дължи заплащане за извършените оперативни интервенции по ИЗ № 3364/2022г. и ИЗ № 5816/2022г. По мнението на решаващия съдебен състав издадените разрешения на управителя на НЗОК са условие за разплащане, но не и за извършване на оперативното лечение, което става по преценка на лекуващия екип. Като аргументи са посочени прокламираното в чл. 52, ал. 1 КРБ право на достъпна медицинска помощ, съдебна практика на ВАС и доводи за неприложимост на Вътрешните правила на осн. чл.17, ал.2 АПК, вр. чл.144 АПК. Съобразявайки сроковете по чл.375 от НРД и чл.68 от индивидуалния договор и предвид факта, че медицинската дейност и по двете истории на заболяването е отчетена в месечната справка за отчетния месец февруари 2022 г., то НЗОК е в забава за извършване на плащането, считано от 26.03.2022 г., поради което съдът е уважил и акцесорния иск по чл.86 ЗЗД Решението е валидно, допустимо и правилно. Нормата на чл. 45а, ал. 4 ЗЗО предвижда, че договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса, по чл. 45 с физически или юридически лица са административни договори. Правилно е становището на първоинстанционния съд, че спорът по предявените обективно съединени искове е относно изпълнението на договорни задължения, а не относно прилагане на административноправни норми. Неплащането на отчетени медицински дейности на ЗОЛ е юридически факт, който сочи на неудовлетворено притезание за частно вземане и неговото реализиране, и не може да бъде приравнено на административен акт - отказ. Доколкото не става въпрос за налагане на санкция или за покана за връщане на неоснователно получени суми, то съгласно правилото на чл.19 а, ал.1 и 2 АПК вр. чл.80 ЗЗО споровете за изпълнение на административни договори се решават по исков ред от компетентния според местната подсъдност административен съд. Не е спорно, че на основание чл.351, ал.10 от НРД 2020-2022 е въведен разрешителен режим за дейността по КП № 168.2, като същата се заплаща след получаване на разрешение от управителя на НЗОК. Волеизявлението на управителя на НЗОК не представлява индивидуален административен акт, годен за оспорване по съдебен ред, защото не инкорпорира властническо волеизявление и от него автоматично не произтичат непосредствени правни последици предвид регламентирания в НРД механизъм на заплащане на медицинските дейности чрез издаване на фактури след получаване на месечно известие от РЗОК, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност. В посочената разпоредба, обаче, не се съдържа срок на валидност на даденото разрешение, като такъв е въведен единствено с чл.9 от Вътрешните правила за дейността на Комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на клинична пътека № 168 (№ 168.1 и № 168.2) - „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“ РД-16-46/29.09.2021г. (Вътрешните правила), съгласно която разпоредба решението за заплащане на всеки конкретен случай е със срок на валидност от 30 дни, считано от датата на издаването му. Вътрешните правила касаят осъществяването на предварителен контрол, реда за разглеждане на заявленията за заплащане на дейности по КП 168, а самото извършване на дейностите е по преценка на лекуващия екип и е с оглед състоянието на пациента. Тези правила, съдържащи формални изисквания, не могат да препятстват оказването на навременна, достъпна и качествена медицинска помощ. Нормативният акт, който урежда условията за извършване, отчитане и заплащане на МД е НРД, а вътрешните правила са вътрешнослужебен акт и визираните в тях срокове нямат правопогасяващ ефект. НРД за МД 2020-2022г. в чл.351, ал.10 не предвижда ограничения в срока на валидност на издаденото разрешение. Такова условие няма и в условията за КП 168. ЛЗ е получило разрешение за всеки от двата случая от Комисията в ЦУ на НЗОК. Предварителното разрешение за извършване на дейност цели предварителна проверка на всеки случай относно спазването на критериите за хоспитализация по тази КП и основанията за използване на този метод. По делото не се спори, а и се установява от събраните доказателства, че и за двата процесни случая на пациенти на ЛЗ са подадени заявления до НЗОК за разрешение, касаещо медицинска дейност по КП № 168.2 в посочения период и са издадени разрешения за заплащане на дейността. Извършването на дейности по КП № 168, в частност на оперативна интервенция с високотехнологична апаратура незабавно или в планов ред, е по преценка на лекуващия екип. Това следва и от индикациите за хоспитализация и лечение по раздел ІІ на КП № 168, според които дейността се осъществява незабавно или се планира за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Разрешение на управителя на НЗОК не е предвидено като условие за болничното лечение или оперативната интервенция. От писмените доказателства по делото безспорно се установява, че дейността за двамата пациенти, чието заплащане се претендира, е в предметния обхват на договора с НЗОК, реално е извършена и е редовно отчетена при спазване клаузите на НРД и индивидуалния договор. Също така, НЗОК не е оспорила извършените дейности като неуместни или некачествено изпълнени. Предвидените във Вътрешните правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП № 168, утвърдени от управителя на НЗОК, срокове (за валидност на разрешението, за извършване на интервенцията и др.) не са от естество да обусловят отказ за плащане на извършена и надлежно отчетена медицинска дейност. Изтичането на този срок(закъснението в първия случай с един ден, а във втория- с времето, през което ЗОЛ е боледувал от инфекциозно заболяване и обективно е било невъзможно извършването на интервенцията), не може да бъде основание за неизвършване на съответната оперативна интервенция и да лиши ЗОЛ от получаването на гарантираната от КРБ и законите медицинска помощ, от която доказано се нуждаят. Противно на твърденията на касатора, доказано е наличието на правно основание за заплащане на претендираната от ЛЗ медицинска дейност за процесния период. Лечебното заведение се явява изправна страна по договорното правоотношение, доколкото по делото е доказано реалното извършване за процесните месеци на твърдяната дейност по клинична пътека от предметния обхват на договора, в полза на здравноосигурени лица, при спазване на изискванията по договорите за оказване и качество на медицинската помощ и при надлежното й отразяване в изпратените по електронен път в информационната система на НЗОК ежедневни отчети. Извършената медицинска дейност не е извън обхвата на чл.45 ЗЗО и договореното с НРД и подлежи на закупуване от НЗОК по арг. от чл.51 ЗЗО. Съща така, съгласно чл. 366, ал. 12, т.5 от НРД за МД 2020-2022г, основание за отхвърляне от заплащане по подадените в електронен вид заявления за плащане по ал. 10 е наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 348 и 351, а такова в случая не е налице. С оглед на изложеното, в несъответствие с прокламираното в чл. 52, ал. 1 КРБ право на достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон и като последица - в противоречие с изискването (и потребността на здравноосигурените лица) от достъпна и навременна медицинска помощ, определящо пълноценната реализация на конституционно защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване и на правото на здраве, на ЛЗ не е заплатено за извършените оперативни интервенции по процесните хоспитализации. Като е достигнал до правни изводи за основателност на обективно съединените искови претенции за главница в размер на 16 040 лв., ведно със законната лихва от 09.10.2024г. и за мораторна лихва върху главницата в размер на 4974.13 лв., първоинстанционният съд е постановил решението си обосновано, в съответствие и при правилно приложение на материалния закон. Размерите на претенциите са определени при съобразяване с писмените доказателства и не са оспорени. За обжалваното съдебно решение не са налице касационни основания за отмяна и то следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора на ответника се следват разноски за адвокатско възнаграждение за осъществената правна помощ, но доказателства за направени разходи от ЛЗ не са представени, поради което такива не се дължат и не следва да бъдат присъждани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,