Решение № 5445 от 20.05.2026 г. на ВАС по адм. д. № 1231/2026 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас, подадена чрез пълномощник П. Илиева, срещу решение № 9716/07.11.2025 г., постановено по адм. дело № 1258/2025 г. по описа на Административен съд гр. Бургас, в частта, с която се отменят т. 2 и т. 6 от административния акт и в частта за разноските. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение, което е било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се разноските по делото пред двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД в писмен отговор по делото е оспорил основателността на касационната жалба подадена от директора на РЗОК Бургас, като счита същата за неоснователна, а първоинстанционно решение в обжалваната част за правилно, като излага подробни съображения по съществото на спора. Претендират се разноските по делото. По делото е депозирана и касационна жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД против Решение № 9716/07.11.2025 г., постановено по адм. дело № 1258/2025 г. по описа на Административен съд гр. Бургас, в частта, с която отхвърля жалбата срещу Писмена покана № РД-25-1040-6/12.06.2025 г. по т. 1, т. 3, т. 4, т. 5 и т. 7. В жалбата се поддържат съображения за неправилност на първоинстанционното решение в обжалваната част, което било постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, всички относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира за разноските по делото. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура е дал заключение за основателност на подадените касационни жалби. Счита първоинстанционното съдебно решение за правилно и обосновано, като споделя мотивите на първоинстанционния съд. Моли съда да остави в сила решението изцяло. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК. Разгледани по същество жалбите са неоснователни. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Бургас е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1040-6//12.06.2025г. издадена от директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на сумата от общо 7444.95лв. представляваща неоснователно получена сума, без правно основание съгласно чл.76а, ал.2 от ЗЗО, с която „УМБАЛ – Бургас“ АД по индивидуален договор с НЗОК № 020607/24.10.2023г., е бил задължен да възстанови сумата за седем броя случая: за нарушение на чл. 385 от НРД за МД за 2023-2025 г. неоснователно получени сумите: по т.1.1. – сумата 723.06 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11580 по КП № 33; по т.1.6. – сумата 1034.56 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11070 по КП № 29; по нарушение на чл. 381 от НРД за МД за 2023-2025г. неоснователно получени сумите по т.1.2. – сумата 1330.56.06 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 12591 по КП № 98; по нарушение на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. неоснователно получени сумите: по т.1.3. – сумата 1249.05 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11219 по КП № 78; по т.1.4. – сумата 1249.05 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11991 по КП № 78.1; по т.1.5. – сумата 1160.00 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11754 по КП № 84 и по т.1.7. – сумата 698.70 лв. представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 12417 по КП № 78.1. С решението административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед № РД-25-1040/01.07.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас и Заповед № РД-25-1078/05.07.2024г. директора на РЗОК, с които по реда на чл. 72 и сл. ЗЗО е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, както и контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ. За резултатите на извършената проверка е съставен протокол № 1064/09.08.2024 г. В протокола са описани констатациите при проверката по седемте подробно посочени случаи на пациенти, които са здравно осигурени лица и проверяваните ИЗ. Издаден е Протокол за неоснователно получени суми № 1065 от 09.08.2024 г., вх.№ 02-РД-25-1040 от 2.08.2025 г. От страна на лечебното заведение е постъпило възражение в срока по чл.76а ал.2 ЗЗО, вх. № 29-02-1306/21.08.2024 г., в което изразява несъгласие с констатациите от протокола за неоснователно получени суми. Във връзка с възражението е изготвен доклад в който е посочена сумата за възстановяване от ЛЗ която не се различава от сумата посочена в ПНПС в размер на 7444.95лв. На „УМБАЛ Бургас“ АД е изпратена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД -25-1040.6/12.06.2025 г., като ЛЗ е поканено да плати сумата от 7444.95лв., която неоснователно е получена за хоспитализации на седем ЗОЛ. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2023 г. – 2025 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка. С решението си АдмС- Бургас е отменил т. 2 от процесната писмена покана № РД -25-1040.6/12.06.2025 г. на директора на РЗОК Бургас, като е приел, че по отношение на случая по т.1.2 от Протокол № 1064 представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 12591 по КП № 98, не е допуснато посоченото нарушение на чл.381 ал.1 т.3 НРД за МД за 2023 г. – 2025 г., тъй като не е установено, че не са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. С обжалваното решение е отменена и т.6 от писмената покана, като е прието, че неправилно е приложена нормата на чл. 385 от НРД за МД за 2023-2025г., доколкото се касае за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Пациентката е хоспитализирана в отделение по кардиология, а след дехоспитализирането и е приета в хирургично отделение, след като при престоя й в кардиологично отделение е консултирана с хирург и е взето решение първо да пролежи в КО за компенсиране на сърдечната недостатъчност и по късно да се приложи хирургично лечение на пъпната херния. Необходимостта от оперативно лечение на хернията е установена не в резултат на извършените по терапевтичната КП диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП, а още при снемане анамнезата на пациента. Първоначалната жалба на „УМБАЛ Бургас“ АД е отхвърлена относно т.1 от Поканата за възстановяване на суми получени без правно основание, относно случая пи т.1.1 от Протокол №1064 в размер на 723.06лв. за заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11580 по КП № 33, при които е установено основание за приложение на чл. 385 от НРД за МД за 2023-2025 г. Съдът е приел, че от данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП № 33 е поставена диагноза, изискващи имплантиране на пейсмейкър. Налице било двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Относно случаите посочени в т.3, т.4, т.5 и т.7 от поканата е установено, че при постъпването и при престоя при първия прием в лечебното заведения са били известни придружаващите заболявания и е била налична симптоматика свързана с тях, поради назначени изследвания и са проведени консултации относими към хоспитализацията по втората КП. Следователно налице са били основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията. Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ЛЗ по две. Следователно правилно било прието, че следва да се приложи нормата на чл.179 ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение в обжалваната му част за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана по т. 2 и т. 6. Според настоящия състава на Върховния административен съд, правилни са изводите на АдмС Бургас за липса на основание за приложение на фактическия състав на разпоредбата на чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г., когато НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3 – спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Относно хоспитализациите на ЗОЛ с [ЕГН] в лечебното заведение по КП № 98 от 16.06.2024г. до 19.06.2024г., с окончателна диагноза: [диагноза] и нов прием на ЗОЛ от 21.06.2024г. до 28.06.2024г., по повод [диагноза] по делото не са установени факти, от които да се направи извод, че не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация или не са изпълнени критерии за дехоспитализация. В тежест на административния орган е да обоснове изводите направени в административния акт, представляващи фактически и прави основания за издаването му. Посочената т.7 от критерии за дехоспитализация на ДЛА на КП № 98 е относима към основанията за прилагане на разпоредбата на чл.386 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г., а не за посочената в поканата правна норма. Неоснователна е касационната жалба на Директора на РЗОК Бургас и по отношение на т.6 от поканата за заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент по ИЗ № 11070 по КП № 29. По делото е установено, че от 01.06.2024г. до 05.06.2024г., ЗОЛ е хоспитализирано с „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", с окончателна диагноза: Изострена ХСН 111 Ф.К., АХ 111 ст., Постоянно предсърдно мъждене. ЗОЛ след като е изписано от отделение по кардиология и инвазивна кардиология на 05.06.2024 г., на същата дата е постъпило в Първо отделение по хирургия за лечение по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години", с окончателна диагноза: Чревни сраствания с непроходимост. Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Обоснован е изводът на първоинстанционния съд за липса на данни за необходимост от оперативно лечение при първоначалната хоспитализация на пациента. Смисълът, който е вложил законодателят в нормата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число "доказаната диагноза" и "тази КП", което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. Ето защо и правилно първоинстанционният съд е отменил поканата за възстановяване на суми и по т.6 от същата. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална законосъобразност на оспорения административен акт в частта по т.1 от поканата за възстановяване на суми получени без правно основание, относно случая по по ИЗ № 11580 по КП № 33, при които е установено основание за приложение на чл. 385 от НРД за МД за 2023-2025 г., доколкото от данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП № 33 е поставена диагноза, изискващи имплантиране на пейсмейкър. Несъмнено е установено, че оперативното лечение е пряко обусловено от диагностицираното заболяване по терапевтичната клинична пътека и следва да бъде заплатено лечението само по хирургичната пътека. Обоснован от фактите и доказателствата по делото е правният извод на първоинстанционния съд, че лечебното заведение не е изпълнило и отчело правилно медицинската дейност и по двете клинични пътеки, поради което следва да възстанови сумата по първата хоспитализация. (Решение № 12942 от 16.12.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6611/2025 г., VI о.) В този контекста на спор по делото е без значение твърдението, че диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за хоспитализация и дехоспитализация и при двете процесни КП са спазени, защото този въпрос стои извън предметния обхват на спора: в случая се касае за издадена писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание по реда на чл. 76а от ЗЗО, които не са свързани с извършено нарушение и съответно не е издадена заповед за налагане на санкции. За пълнота следва да се отбележи изрично и, че по делото няма никакви обективни данни в подкрепа на твърдението (поддържано и пред първоинстанционния съд), че пациента нямал психологическа нагласа за операция. Относно случаите посочени в т.3, т. 4, т.5 и т.7 от поканата е установено, че при постъпването и при престоя при първия прием в лечебното заведения са били известни придружаващите заболявания и е била налична симптоматика свързана с тях, поради назначени изследвания и са проведени консултации относими към хоспитализацията по втората КП. Съгласно чл. 379, ал. 1 НРД за МД 2023-2025 НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Т. е. за периода на хоспитализиране болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Комплексното лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В случая при приема на пациентите по посочените случаи са били известни основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията. Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ЛЗ по две. Следователно правилно е прието, че е следва да се приложи нормата на чл.179 ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Първоинстанционният съд е извършил правилна преценката досежно доказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отхвърляна на жалбата срещу тази част от поканата за връщане на неоснователно получени суми. В цитирания текст на чл.179 ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл.179 ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. (отм.) е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. По делото първоинстанционният съд е разгледал всеки един от случаите и е достигнал до обоснован извод, че се касае именно за проведено комплексно лечение, което обаче е следвало да бъде отчетено по една КП, а не по две както е направил касатора „УМБАЛ Бургас" ЕАД. По делото безспорно се установява, че всеки един от 4-те пациента при постъпването и престоя си в ЛЗ е описал оплаквания или му е поставена диагноза, относими към хоспитализацията по втората КП. Следователно налице са били основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията. Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ответното дружество по две. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като същата е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Следователно същият дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. (Решение № 1028 от 10.02.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5363/2024 г., VI о., Решение № 2394 от 11.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6677/2024 г., VI о., Решение № 8254 от 30.07.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7772/2024 г., VI о.) Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. При правилно установени фактически обстоятелства, изводите на състава на АССГ за липса на нарушение на материалния закон се явяват обосновани. Правилни са и изводите на съда относно разпределението на отговорността за разноски, като същите са съобразени с разпоредбата на чл.78 от ГПК, приложима на основание чл.144 от АПК. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд – шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, с оглед отхвърляне касационните жалби и на двете спорещи страни, ще следва по компенсация разноски в настоящето производство да не се присъждат, а да останат за страните така, както са сторени. Предвид изложеното и на основание чл. 221, ал. 2,предложение първо АПК Върховен административен съд състав на Шесто отделение