Решение № 2229 от 25.02.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7897/2025 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, подадена чрез пълномощник главен юрисконсулт С. Шкодрев, срещу решение № 19160/04.06.2025 г., постановено по адм. дело № 905/2025 г. по описа на Административен съд София-град, в частта за сумата над 1474,20 лева до 18 325,44 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по КП № 20.1. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли да се отмени оспореното решение и да се потвърди изцяло административният акт. Претендират се разноските по делото. Ответникът – „УМБАЛ "Софиямед" ООД, в писмен отговор подаден чрез процесуален представител - юрисконсулт С. Джилджов оспорва касационната жалба и излагат подробни съображения по съществото на спора. Моли да се отхвърли същата като неоснователна и недоказана, и да се потвърди оспореното решение като правилно и законосъобразно в обжалваната му част. Претендират се разноските по делото за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. С обжалваното решение Административен съд – София-град е отменил Писмена покана № 29-02-4/16.01.2025 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта за сумата над 1474,20 лева до 18 325,44 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по клинична пътека № 20.1, отнасяща се за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г. на здравноосигурени лица, посочени от т. 1.1 до т. 1.4 в поканата. Осъдил е НЗОК да заплати на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, сумата в размер на 647,88 лева, представляваща направени разноски по делото, а на Административен съд София – град сумата в размер на 233,61 лева за дължима държавна такса и увеличено възнаграждение за вещо лице. Съдът е приел, че в тази част писмената покана е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност по арг. от чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че между НЗОК и УМБАЛ „Софиямед“ ООД е сключен договор № 22-3981/27.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, включително медицинска помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за МД 2023 – 2025 г., сред които са КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катеризации при сърдечно – съдови заболявания при лица над 18 г.“, КП № 123.3 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им“ и КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“. Със Заповед № РД-18-1557/25.11.2024 г. на директора на СЗОК е наредено извършването на проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД по изпълнение на договора за окозване на болнична медицинска помощ, във връзка с писмо изх. № 20-00-460/12.11.2024 г. на НЗОК и вх. № 35-00-2426/12.11.2024 г. на СЗОК и в съответствие с НРД за МД 2023 – 2025 г. Контрольорите съставили Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г., отразяващ резултатите от извършената проверка на медицинската и финансовата документация. Установили, че съгласно материалите по ИЗ № 176/2024 г. С. Й. К. е хоспитализирана планово на 02.01.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализирана на 04.01.2024 г. по КП № 20.1 (АПр № 99). Отразено е, че в деня на изписването 04.01.2024 г. същата е отново хоспитализирана по спешност за ендоваскуларно лечение с диагноза [заличен текст] по КП № 123.3 с ИЗ № 576/2024 г. Относно ИЗ № 6048/2024 г. на С. Й. К. е прието, че същата е хоспитализирана планово на 07.02.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализирана на 08.02.2024 г. по КП № 20.1 (АПр № 99). Отразено е, че в деня на изписването 08.02.2024 г. същата е отново хоспитализирана по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 6195/2024 г. По ИЗ № 23865/2024 г. проверяващите приели, че Й. Н. В. е хоспитализиран планово на 30.05.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализиран на 31.05.2024 г. по КП № 20.1 (Апр № 99). В деня на изписването 31.05.2024 г. пациентът е хоспитализиран по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 23865/2024 г. По ИЗ № 35209/2024 г. проверяващите приели, че Й. Н. В. е хоспитализиран планово на 08.08.2024 г. с диагноза [заличен текст] и дехоспитализиран на 10.08.2024 г. по КП№ 20.1 (Апр № 99). В деня на изписването 10.08.2024 г. пациентът е хоспитализиран по спешност за хирургично лечение по КП № 123.3 с ИЗ № 24062/2024 г. По ИЗ № № 29592/2024 г. проверяващите приели, че Г. Д. Б. е хоспитализиран на 03.07.2024 г. и дехоспитализиран на 004.07.2024 г. с диагноза [заличен текст] по КП № 25. Отразено е, че пациентът е изписан с подобрение, но на същата дата 04.07.2024 г. е преведен по спешност със същата диагноза в отделение Кардиохирургия в същото лечебно заведение с ИЗ № 29808/2024 г. Контрольорите приели, че на основание чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. сумите, заплатени по КП № 20.1 (за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г.) и по КП № 25 (за ИЗ № № 29592/2024 г.) следва да бъдат възстановени от лечебното заведение. Съставен е още Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-18-1557-2/02.12.2024 г., в който отново са отразени констатациите от протокола за проверката. Допълнително е отразено, че УМБАЛ „Софиямед“ ООД е отчел медицинска дейност и получил плащане от НЗОК както следва: по КП № 20.1 сума в размер на 18325,44 лева (2 бр. х 4536 лева и 2 бр. х 4626,72 лева) и по КП № 25 сума в размер на 1474,20 лева, т. е. общо 19 799,64 лева. Подадени са възражение вх. № 22-3981-172/10.12.2024 г. срещу ПНПС № РД-18-1557-2/02.12.2024 г. и възражение вх. № 22-3981-173/10.12.2024 г. срещу Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г. Изразява се становище в хода на лечение не е индикирана нужда от оперативно лечение, а същото е извършено в условията на спешност. По тези съображения се излага несъгласие с приложението на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. С оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-4/16.01.2025 г. от директора на Столична здравноосигурителна каса, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е поканил УМБАЛ „Софиямед“ ООД да възстанови неоснователно получена сума от 19 799,64 лева, представляваща стойността на платена болнична помощ по КП № 20.1 и КП № 25, отнасящи се за 5 броя ИЗ на здравноосигурени лица, подробно описани в Протокола от проверката. Органът изцяло е възприел констатациите за резултатите от проверката, обективирани в Протокол № РД-18-1557-1/02.12.2024 г. и ПНПС № РД-18-1557-2/02.12.2024 г. Писмената покана е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд София-град като с процесното решение съдът е уважил жалбата на дружеството отнасяща се за ИЗ № 176/2024 г., ИЗ № 6048/2024 г., ИЗ № 23865/2024 и ИЗ № 35209/2024 г. на здравноосигурени лица, посочени от т. 1.1 до т. 1.4 в поканата и е отхвърлил същата за ИЗ по т.1.5. Въз основа на приетото за установено административният съд е направил извод, че в случаите по т. 1.1 до т. 1.4 в поканата не е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. За да направи този извод съдът се е позовал на заключението на медицинската експертиза, според което КП № 20.1 не е терапевтична/диагностична клинична пътека, а е изцяло хирургична клинична пътека. Приел е, че в случая е извършено лечение по две хирургични клинични пътеки (КП № 20.1 и КП № 123.3) и липсва осъществено такова по терапевтична/диагностична КП. Освен това при първата хоспитализация на пациентите по обсъжданите 4 бр. ИЗ липсвали индикации за необходимост от извършване на оперативно/интервенционално лечение, като второто лечение било извършено в условията на спешност и било свързано с непредвидимо влошаване на здравословното състояние на пациентите. Съдът е направил извод, че административният орган не е взел под внимание всички факти и обстоятелства в конкретния случай и е направил грешна преценка, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г., тъй като в случая се касае за две хоспитализации, по две различни КП като и при двете е спазен ДЛА. Решението е валидно, допустимо и правилно. Настоящата инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, поради което не намира основание да ги преповтаря и препраща към тях на основание чл. 221, ал. 2, изр. второ от АПК. Според разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. По делото не е установено становището на административния орган, че пациентите по описаните 4 КП са били приети за лечение по терапевтична/диагностична КП. Този извод не следва и от изложените съображения в касационната жалба за завършеност на пътеката, доколкото нейния характер е изяснен от назначената по делото експертиза, която е посочила, че КП 2.1 е хирургична. Тази експертиза действително е оспорена от касатора, но не са представени доказателства, които да опровергават изводите на вещото лице. Обоснова е изводът на първоинстанционния съд за липса на данни за необходимост от оперативно лечение при първоначалната хостпитализация на пациентите. Смисълът, който е вложил законодателят в нормата на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г. е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число „доказаната диагноза“ и „тази КП“, което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. Правилно Административен съд - София-град е приел, че в случая хипотезата на чл. 385 от НРД за МД 2023 - 2025г. не е налице. Касае се за различни заболявания, лечението на които се провежда по различни клинични пътеки. Във всички случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтичната/диагностична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, НЗОК следва да заплати проведеното лечение на пациента и по двете клинични пътеки. Релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане и лечение, а не в периода когато е бил на лечение по първата клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл.385 от НРД за МД за 2023- 2025г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично/диагностични КП. Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Съдът правилно е приел, че актът в отменената част е издаден в противоречие с материалния закон. По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена. С оглед изхода на спора и при своевременно направено искане за това, на ответника по касация се дължат сторените разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 50 евро съгл. чл.25а ал.3 от Наредбата за правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,