Решение № 4442 от 22.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7762/2025 г.

Производството е по чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуален представител М. Методиев, против Решение № 19331 от 5.06.2025 г., постановено по адм. дело № 6852/2024 г. по описа на Административен съд – София - град. В жалбата са изложени доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендира разноски. Ответникът „СБАЛ – Гръбначен център“ АД, чрез адв. В. Йорданов дава отговор на касационната жалба като счита същата за неоснователна. Претендира разноски. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – София – град е Писмена покана № РД-25ПП-215/7.06.2024 г. на вр.и.д. управител на НЗОК за възстановяване на получени суми без правно основание. От фактическа страна по делото е установено следното: Със заповед № РД-25-145/8.03.2024 г. на управителя на НЗОК е разпоредена проверка на „СБАЛ – Гръбначен център“ АД относно изпълнението на договорните му задължения по НРД за медицинските дейности за 2020–2022 г. и 2023–2025 г., осъществена в периода 11.03.2024 г. – 15.03.2024 г. За резултатите е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-145-2/22.03.2024 г., връчен на 28.03.2024 г., в който са констатирани нарушения по отношение на четири случая (ИЗ № 39/2023, № 395/2023, № 412/2023 и № 648/2023), свързани с неспазване на критериите за дехоспитализация по съответните клинични пътеки – КП № 220.1, № 212, № 158 и № 219. Прието е, че пациентите са били изписани в добро състояние без усложнения, но в кратък интервал след това са били приети по спешност по други клинични пътеки със симптоми, които според проверяващите не са възникнали внезапно, поради което не е следвало да бъдат дехоспитализирани. На това основание, позовавайки се на чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020–2022 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от НРД за МД 2023–2025 г., е прието, че лечебното заведение е получило без правно основание суми в общ размер на 9 612 лв. Подаденото от лечебното заведение възражение е прието за неоснователно със становище вх. № 11-02-547/11.04.2024 г., след което е издадена покана № РД-25ПП-215/07.06.2024 г. за възстановяване на сумите. Административният акт е оспорен по съдебен ред. В хода на съдебното производство е назначена и приета комплексна съдебно-медицинска експертиза, която установява, че при всички разгледани случаи не е налице припокриване на симптоматиката между първоначалните и последващите диагнози, като става въпрос за различни заболявания или усложнения, изискващи самостоятелно лечение. Вещите лица изрично сочат, че при пациентите са били налице различни патологични процеси (включително инфекции, коксартроза или усложнения след оперативни интервенции), които са могли да съществуват паралелно или да се развият впоследствие, както и че извършените повторни хоспитализации са били медицински обосновани, включително и в спешен порядък. Експертизата приема още, че във всички случаи са били спазени медицинските критерии за дехоспитализация, предвидени в съответните клинични пътеки – наличие на спокойна оперативна рана, липса на фебрилитет, стабилизирано общо състояние и липса на значими субективни оплаквания, поради което не е съществувал медицински риск за пациентите към момента на изписването им. В този смисъл направените от контролните органи изводи за неизпълнение на критериите за дехоспитализация се явяват необосновани и противоречащи на събраните по делото доказателства. Първоинстанционният съд е приел, че оспорената покана е издадена от компетентен орган на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, при липса на съществени процесуални нарушения, но в противоречие с материалния закон и целта му. Констатациите на административния орган за неспазени критерии за дехоспитализация по чл. 292, т. 8 НРД за МД 2020–2022 г. не се подкрепят от събраните доказателства, включително от приетата съдебно-медицинска експертиза, която установява, че при всички пациенти критериите са били спазени, а последващите хоспитализации са обусловени от самостоятелни медицински индикации. Поради това изводът за неоснователно получени суми е неправилен, а издадената покана – незаконосъобразна и несъответстваща на целта на закона, поради което следва да бъде отменена. Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е изяснил в пълнота релевантните за спора факти и е формирал законосъобразни правни изводи, които настоящият състав изцяло споделя. Не се установяват сочените в касационната жалба нарушения на материалния закон, нито допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Правилен е изводът на първоинстанционния съд, че оспорената покана по чл. 76а, ал. 3 ЗЗО е незаконосъобразна, доколкото констатациите за неспазени критерии за дехоспитализация по чл. 292, т. 8 НРД за МД 2020–2022 г. не намират опора в събраните по делото доказателства. От приетата съдебно-медицинска експертиза, която съдът обосновано е кредитирал, се установява, че при всички случаи са били изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация, а последващите хоспитализации са обусловени от самостоятелни и обективно настъпили медицински състояния, налагащи лечение по други клинични пътеки. Не може да се сподели становището на управителя на НЗОК, че самият факт на повторна хоспитализация в деня на изписването обуславя извод за неизпълнение на критериите за дехоспитализация. Такава формална интерпретация не съответства нито на доказателствата по делото, нито на целта на закона, която е да гарантира своевременно и адекватно лечение на здравноосигурените лица. Не се споделя и доводът на касатора, че с оглед становището на вещото лице е видно, че е налице нарушение на действащия НРД за МД. Нарушение на разпоредбите на НРД следва да бъдат изведени от законоустановените норми, а не формално да се основават на становище/отговор на участник в съдебното производство. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното и при липса на пороците обективирани в чл. 209 АПК, обжалваното решение следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат постановени претендираните от ответната страна разноски за касационната инстанция в размер на 600 евро (шестстотин евро), представляващи изплатен адвокатски хонорар по договор за правна помощ от 10.02.2026 г. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение: