Решение № 9396 от 10.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3085/2018 г.

Решение № 9396 от 10.07.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3085/2018 г., VI о., докладчик съдията Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. В. срещу решение № 2202 от 8.12.2017 г., постановено по адм. дело № 1361/2017 г. по описа на Административен съд - В., ХХХIV състав. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на решението, потвърждаване на заповед за налагане на санкция № РД-09-617 от 24.04.2017 г., както и присъждане на разноски. Ответникът - МБАЛ "С. А. - В." АД със седалище и адрес на управление в гр. В., в отговор от 31.05.2018 г., чрез адвокат Т.-К., моли решението да бъде оставено в сила и претендира разноски за касационна инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Последната е подадена в срок предвид разпоредбата на чл. 61, ал. 2 ГПК в ред. ДВ. бр. 86/2017 г., изключена от приложение в административния процес с изменението на чл. 144 АПК, обн. ДВ, бр. 42 от 2018 г., от надлежна страна, за която решението на първоинстанционния съд е неблагоприятно и процесуално е допустима. С оспореното решение е отменена заповед за налагане на санкция № РД-09-617 от 24.04.2017 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр. В.. Настоящият касационен състав като взе предвид наведените в настоящата жалба оплаквания, доказателствата по делото и след преценка на решението на първоинстанционния съд на основанията по чл. 218 АПК намира следното: От данните по делото се установява, че след издаване на протокол № РД-13-52 от 30.01.2017 г., лечебното заведение е подало възражение вх. № РД-13-52/1/ от 3.02.2017 г., с характер на писменото становище по чл. 74, ал. 4 ЗЗО. Директорът на Районна здравноосигурителна каса гр. В. е изпратил преписката на Председателя на Арбитражната комисия гр. В.. Видно от протокол № 2 от 10.03.2017 г., препис-извлечение № 1, в състава на тази комисия от РК на БЛС са участвали общопрактикуващ лекар, без данни за специалност, специалист по "Ушно-носно-гърлени болести" и лекар със специалност "Хирургия". Спорните въпроси са се свеждали до това спазени ли са индикациите за хоспитализация на пациентите по КП № 68 "Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроитеститален тракт и по КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума". Наред с изложеното случаите, за които Районна здравноосигурителна каса гр. В. твърди извършени нарушения по първата клинична пътека се отнасят до пациенти на възраст под 18 години, а при всички случаи и при двете клинични пътеки липсва хирургична намеса. В раздел I на КП № 68 "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (Решението) е казано, че клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Гастроентерология", съгласно медицински стандарт "Гастронтерология", както и от обхвата на медицинската специалност "Детска гастроентерология", съгласно медицински стандарт "Педиатрия". Така представения по делото протокол № 2 от 10.03.2017 г. на Арбитражната комисия гр. В. не установява, че в съставът на арбитражната комисия са участвали специалисти от РК на БЛС гр. В. с медицинската специалност "Детска гастроентерология" или поне с медицинската специалност "Гастроентерология". В раздел I на КП № 74 "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека" от приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. е посочено, че КП се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Гастроентерология", съгласно медицински стандарт "Гастронтерология" и комулативно с нея от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия", като медицинската специалност "Детска хирургия", в случая не е относима, предвид че случаят по тази клинична пътека е с пациентка на възраст над 18 години. Съгласно чл. 75, ал. 2 ЗЗО, арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. Разпоредбата на чл. 75, ал. 3 ЗЗО, в ред. изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г., изисква изрично в арбитражната комисия да се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на съответната РЗОК - чл. 75, ал. 5 ЗЗО. В чл. 273, ал. 4 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (Решението) са регламентирани правомощията на директора на съответната РЗОК да организира създаването на арбитражна комисия за всеки конкретен случай и тя да осъществява своята дейност при условията и по реда, определени в този раздел. Според чл. 273, ал. 5 от Решението при осъществяване на правомощията си по ал. 4 директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Това означава, че като не е включил в състава на АК представители на РК на БЛС, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола, с оглед на притежаваните медицински специалности, Директорът на РЗОК гр. В. не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 ЗЗО и на чл. 273, ал. 5 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. за случая, както и че решението на АК е постановено от некомпетентен състав. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура. Без значение е дали в административния акт е налице позоваване на решението на АК, както и дали лечебното заведение е поискало отвод по чл. 276, ал. 2 от Решението, а и последния може да се прави, при данни за обстоятелства, които пораждат основателни съмнения относно безпристрастността и независимостта на член/членове от АК. Налице е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, предвид ролята, която АК играе при реализиране на отговорността. Съгласно чл. 76, ал. 1 ЗЗО в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. Според чл. 272, ал. 1 от Решението в случай, че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава заповед за налагане на предвидените в Решението санкции. По изложените съображения настоящият касационен състав не споделя приетото от първоинстанционния съд, че по отношение на КП № 68 в заповедта липсват допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, предвид доказателствата по делото и обхвата на съдебната проверка по чл. 168 АПК. За съответствието на решението с материалния закон ВАС следи служебно, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК. За твърдяното от административния орган нарушение по КП № 74 не се възприема тезата на съда, че след като АК не е взела решение по този случай, поради равен брой противоположни гласове, то е била налице отрицателна процесуална предпоставка за издаване на заповед за налагане на санкция. Цитираната хипотеза не е уредена в чл. 76, ал. 1 ЗЗО, както неправилно е било прието, а в разпоредбите на чл. 280, ал. 3 и 4 от Решението. Според първия текст в случаите, когато арбитражната комисия не стигне до решение по констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО поради равен брой противоположни гласове, комисията изготвя протокол, екземпляр от който се предоставя на управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, и на РК на БЛС. П.-извлечение от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката. В чл. 280, ал. 4 от Решението изрично е посочено, че след запознаване с протокола по ал. 3 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, може да наложи предвидените в Решението санкции. Следователно въпросът дали да наложи санкция при тази хипотеза е въпрос на преценка на административния орган. Той е обвързан от решението на АК само в случай, че арбитражната комисия отхвърли изцяло констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 ЗЗО. Тогава управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, писмено уведомява лицето - обект на проверката, за решението за прекратяване на производството - чл. 280, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. Настоящият тричленен състав на Върховния административен съд изцяло споделя изводите на първоинстанционния съд, които са в смисъл, че при процесните четири случая не са били нарушени индикациите за хоспитализация на пациентите и съответно наложените на това основание санкции - финансови неустойки, са в противоречие с материалния закон. В тази връзка се съобразява, че в мотивите към решението са изложени съображения за нарушение на материалния закон и за случая по КП № 74. В частта по КП № 68, съдът правилно е назначил и изслушал вещо лице със специалности "Педиатрия" и "Детска гастроентерология", чието заключение не е било оспорено, включително и от процесуалния представител на ответника. Експертът е стигнал до противоположни от тези на административния орган медицински изводи относно необходимостта от хоспитализация на пациентите на възраст под 18 години, като се е позовал на медицинската документация. По отношение на случая по КП № 74 е назначено и изслушано вещо лице лекар-гастроентеролог към Клиника по Гастроентерология при МБАЛ "Св. Марина" и асистент по гастроентерология при МУ гр. В., което въз основа на медицинската документация е стигнало до извод за наличие на медицински предпоставки за хоспитализация на пациентката. Съдът е изложил подробни и обосновани мотиви, които почиват на анализ на индикациите за хоспитализация, заложени в алгоритъма на КП № 68 и на КП № 74, и на медицинските констатации на вещите лица. Тези мотиви не е необходимо да бъдат възпроизвеждани отново, а се коментират само наведените в касационната жалба съображения. Оплакванията на касатора за случаите по КП № 68 не кореспондират с раздел II, т. 1 "Индикации за хоспитализация" от Приложение № 11 към Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. за тази клинична пътека, където е казано, че симптомите анемичен синдром (доказан чрез лабораторни изследвания); диселектролитемия, доказана чрез промени в серумния Na и К; повишен креатинин и урея - усложнено, могат да бъдат един или повече, т. е. не е необходимо да бъдат налице всички, а експертът е приел, че има симптоми за хоспитализация, т. е. те са "алармиращи". Освен това тезата на касатора не държи сметка за сериозните придружаващи заболявания на приетите за лечение пациенти на възраст под 18 години, а доказаните придружаващи заболявания също са критерий за хоспитализация по тази клинична пътека. По отношение на КП № 74 оплакванията на касатора не държат сметка за изразения болков синдром, прекараната операция за отстраняване на жлъчен мехур и неповлияването от амбулаторно провеждана терапия при пациентката. Болковият синдром е един от критериите за хоспитализация по тази клинична пътека и е даден като такъв самостоятелно - "болни с изразен анемичен синдром, доказан лабораторно; болков или друг синдром, жълтеница с предполагаем произход от заболяване на ХБС, панкреаса, перитонеума". Стигайки до окончателния правен извод за липса на нарушения на критериите за хоспитализация при процесните случаи и липсата на правно основание за налагане на санкциите, първоинстанционният съд е постановил правилно решение, което по изложените в тези мотиви съображения се оставя в сила. При този изход на спора разноски в полза на касатора не са дължими. Ответникът е доказал разноски за адвокатско възнаграждение за касационна инстанция в размер на 400 лв., които не са прекомерни предвид нормата на чл. 9, ал. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,