Решение № 8044 от 15.07.2026 г. на ВАС по адм. д. № 11308/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД, гр. София, представляван от изпълнителния директор Л. П.,чрез адв.Йорданов с която се обжалва Решение № 20025/15.10.2024 г., постановено по адм. дело № 4248/2024 г. по описа на Административен съд – София-град. С оспореното съдебно решение е отхвърлена жалбата на изпълнителния директор на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД против Писмена покана № 29-02-86/09.10.2019 г., издадена от директора на СЗОК, за възстановяване на суми в общ размер на 243 600 лева, получени без правно основание. С касационната жалба са наведени възражения за неправилност и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени издадената покана за възстановяване на суми. Ответникът - директора на Столична здравноосигуритена каса (СЗОК), подадена чрез гл.юрк. Колева, в писмен отговор и в съдебно заседание оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана № 29-02-86/09.10.2019 г., издадена от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД, гр. София, ЕИК 831605806, е поканен да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 243 600 лева по отчетени 59 ИЗ за оказана медицинска помощ по КП 135 и КП 140, за които не са спазени изискванията за завършени КП по смисъла на §1, т.2, б.“а“ от ДР на НРД за МД за 2015г. и 2017г. По делото е установено от фактическа страна, че административното производство е започнало със Заповеди № РД-18-640/16.04.2019 г., № РД-18-640-1/16.04.2019 г. и № РД-18-640-2/07.08.2019 г. на директора на СЗОК, както и Заповед № РД-25-59/12.04.2019 г., и Заповед № РД-25-84/17.05.2019 г. на управителя на НЗОК, с които наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД с обхват пълна и задачи, както следва: Контрол по изпълнението на договорите на лечебното заведение в съответствие с НРД за МД 2015 - 2018 г.; внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ, проверка по сигнал вх. № НС-10-00-1/21.02,2019 г. на НЗОК. Проверката е със срок от 16.04.2019 г. до приключването ѝ. Възложена е на контрольори от СЗОК с участието на три поименно посочени лица от НЗОК. Въз основа на проверката е издаден Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-640-1/13.08.2019 г., в който са направени констатации за неспазване на изискванията за завършени КП № 140 и КП № 135 по смисъла на на §1, т.2, б.“а“ от ДР на НРД за МД за 2015г. и 2017г. по конкретно посочени ИЗ. Също така е посочено, че на проверяващия екип не са предоставени документи, доказващи осигурена налична и функционираща медицинска апаратура в Клиниката по очни болести за изпълнение на КП 140 за извършване на оперативни процедури на стъкловидното тяло през периода от 01.01.2015г. – 21.01.2016г. Срещу тези констатации е подадено възражение от ответника по касационното оспорване, което е разгледано от Постоянната комисия за разглеждане на възражения, постъпили по реда на чл.76а, ал.2 от ЗЗО, създадена със Заповед № РД-09-137/19.09.2019 г. Комисията е отхвърлила възражението със Становище № 1 по Протокол № 10 от 20.09.2019 г. Изложени са мотиви, че не е била извършена оперативна процедура 14.71 - отстраняване на стъкловидно тяло с преден достъп, която е била отчетена клиничната пътека за 59 пациента. Комисията установила също, че липсвали доказателства за осигурена налична и функционираща медицинска апаратура в Клиника по очни болести УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД за изпълнение на КП 135 и КП 140, съгласно т. 1 от задължителните звена от диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/. В резултат на горното е издадена процесната покана с правно основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. За да постанови обжалваното решение първоинстанционният съд на първо място е изпълнил указанията на ВАС, дадени в решение № 4768/16.04.2024г по адм. дело № 9324/2023г,а именно- назначил е тройна съдебно медицинска експертиза и указал на жалбоподателя, сега касатор в производството да представи доказателства за наличието на апарата АКУРУС 800 CS,както и да представи доказателства за закупуване и наличие към датите на оперативните интервенции на консумативите за осъществяване на процедура *14.71. В тази връзка жалбоподателят е представил справка за разхода за консумативи на клиниката по очни болести в периода 01.01.2013-31.12.2016г.Доказателствата са представени и приети надлежно по делото. За да отхвърли жалбата против оспорената писмена покана, първоинстанционният съд е ценил като обективно заключението на тройната съдебно медицинска експертиза, като е приел по т.1 от поканата, че в случая, видно от алгоритъма на КП № 140, в кодовете на основните процедури по МКБ-9 КМ е посочен код 14.71 – отстраняване на стъкловидното тяло с преден достъп. След като вещите лица стигат до извод, че въобще не е извършена никаква оперативна процедура с код 14.7, то изводът важи и за една от тези процедури с код 14.71. Същото се отнася и до КП № 135. След като основната хирургична интервенция не е извършена, то не е спазен алгоритъма на КП.По отношение на т. 2 от поканата, първоинстанционният съд е приел, че макар апаратът „Акурус 800CS“ да е предоставен на жалбоподателя на 11.01.2013г,то консумативите за неговото използване не са били достатъчни за осъществяването на медицинските процедури .Решаващият извод на съда в тази насока е, че с ограничен брой консумативи тази апаратура няма как да функционира, за да послужи за посочения в т.ІІ от поканата брой интервенции. Настоящият състав на Върховния административен съд намира оспореното понастоящем решение на АССГ за валидно и допустимо, но неправилно. На първо място настоящият състав споделя съображенията за липса на компетентност от страна на проверяващите, свързана с констатацията в протокола от извършената проверка за липса в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване. В тази ѝ част проверката е свързана с констатиране на факти и обстоятелства, касаещи критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по т. 2 от чл. 59в от ЗЗО, а именно наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение, поради което съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23. 06. 2016 г. и Инструкция № РД-16-43/09. 06. 2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Ето защо и с оглед състава на проверяващия екип, в който са налице само двама лекари - д-р Г. Д. Х. и д-р Б. Л. Ф. /съгласно Заповед № РД-18-640/16.04.2019 г./, а другите членове нямат изискуемата образователно-квалификационна степен, съдът е приел, че проверката е извършена от длъжностни лица без необходимата компетентност, което нарушение е съществено и представлява самостоятелно основание за отмяна на издадената покана.В тази насока следва да се отбележи ,че при осъществяване на контролна дейност, касаеща медицинска процедура е необходимо поне мнозинството от проверяващите лица да отговарят на изискванията по чл.72 ал.2 ЗЗО, което в случая не е спазено. От друга страна в случая безспорно от представените допълнително след разпределяне на доказателствената тежест писмени доказателства за предоставянето на апаратура и консумативи за нейното използване безспорно установяват наличието на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение, което е обстоятелство по смисъла на чл. 59в, т.2 от ЗЗО, поради което съгласно чл. 5, ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23. 06. 2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО /отм./, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а видно от Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-640-1/13.08.2019г. само двама от петте члена на комисията са с изискуемата образователно-квалификационна степен. Доколкото с оспорената пред съда писмена покана по същество се изисква възстановяване на неоснователно получени суми за неизвършена медицинска дейност, то следва следва да се има предвид, че обективираната в протокола за проверка констатация е именно за това, което е обусловило и неправилния краен извод, че лечебното заведение не е разполагало за проверявания период с апаратура за парс плана витректомия. Такива доказателства, а именно за наличието на комбиниран апарат за факоемулсификация и витректомия „Акурус 800CS“, са представени както с възражението на лечебното заведение против протокола,така и в проведеното съдебно производство по адм. дело № 4248/2024г по описа на АССГ. Представени са доказателства и за наличието на консумативи за използването на процесния апарат. Производството по чл. 76а от ЗЗО има за последица възстановяване на получени суми за лечение съгласно клаузите на индивидуален договор, НРД и ЗЗО, поради което установяването на основанията за възстановяване на сумите се извършва от нарочна комисия, назначена от Управителя на НЗОК, респективно Директорът на РЗОК със заповед, в която се посочват поименно членовете на комисията които следва да имат необходимата образователно квалификационна степен като изискване за експертиза за да могат да установят отклонения/нарушения в оказване на медицинската помощ, съгласно медицинската практика и правилата на закона, уреждаща този вид дейност. В случая е налице съществено нарушение в това изискване и неправилно съдът не е извел правен извод, че е налице самостоятелно основание по чл. 146 АПК за отмяна на писмената покана като незаконосъобразна. Установяването на нарушението следва да е еднозначно като фактически състав за да има последица възстановяване на получени суми за лечение. Когато се установят съществени нарушения в административно производствените правила издадения акт подлежи на отмяна като незаконосъобразен само на това основание, без да се разглежда акта по същество за съответствието му с материалния закон и останалите основания по чл. 146 АПК. Отделно от изложеното, касационният съд не споделя и съображенията на първоинстанционния съд за изложени достатъчни мотиви в оспорената писмена покана, които са взаимствани от други актове по проверката. Административният акт следва да е мотивиран в достатъчна степен, за да не се наруши правото на защита на неговия адресат. Излагането на фактическите и правни основание за издаване на административния акт, са основания за спазване на формата при неговото издаване, съгласно чл.59, ал.2,т.4 от АПК.Позоваването на заключението на тройната съдебно медицинска експертиза,приета в съдебното производство в случая не почива на всички събрани в рамките на производството писмени доказателства. В нарушение на изискването по чл.202 ГПК, приложим в настоящето производство по реда на чл.144 от АПК първоинстанционният съд е приел,че заключението на експертите почива на проверими факти, а не на предположения, извлечени от потенциални усложнения в медицинската дейност. Безспорно е обстоятелството, че повторни прегледи на пациентите, подложени на процесните медицински процедури не са били извършвани, поради което и не са депозирани оплаквания в тази насока. Ето защо и предположенията на експертите дали в действителност на били извършени подобни медицински процедури,с оглед процентното несъответствие на допустими отклонения на откриване на усложнения по време на извършване на други манипулации, съчетано с невъзможността да се провери дали и колко често консумативите за използваната медицинска апаратура са били рестерилизирани, за да се използват при оперативното лечение,като в тази насока от лечебното заведение в крайна сметка са били представени писмени доказателства,които не са били оспорени в първоинстанционното производство, е довело до грешна интерпретация на установените факти от страна на първоинстанционния съд. Ето защо като е потвърдил незаконосъобразен административен акт, какъвто е писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-86/09.10.2019 г. на Директора на СЗОК, с която УМБАЛ "Царица Йоанна -ИСУЛ" ЕАД е поканена да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 243600 лв., съдът е постановил неправилно своя съдебен акт. По изложените съображения решението на административния съд е неправилно и като такова следва да се отмени, а при констатираните от касационната инстанция процесуални нарушения при издаване на административния акт, същият да се отмени като незаконосъобразен. Разноски не са претендирани и не се присъждат. Предвид изложеното и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,