Решение № 3547 от 18.03.2010 г. на ВАС по адм. д. № 7/2010 г.

Решение № 3547 от 18.03.2010 г. на ВАС по адм. д. № 7/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Специализирана хирургична болница за активно лечение (СХБАЛ) "Папуров" ООД, със седалище и адрес на управление - град Търговище, кв. "Запад", бл. 20, вх. А, ап. 12, представлявано от управителя д-р Добрин Папуров, подадена чрез упълномощения адвокат Красимира Петкова, срещу решение № 94/11.11.2009 г. по адм. дело № 124/2009 г. на Административен съд - Търговище в частта, с която е отхвърлена жалбата на касатора против заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище в частта й по пункт III, с която за нарушения на чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. бб) от НРД - 2006 г. е наложена финансова неустойка на лечебното заведение общо в размер на 360 лева. Релевирани са оплаквания за неправилност на решението в атакуваната му част поради съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушения на материалния закон и необоснованост, като е поискано да бъде отменено и постановено друго от касационния съд, с което да се отхвърли жалбата срещу административния акт и се присъдят разноски. Подадена е касационна жалба и от директора на РЗОК - Търговище Д-р Йошенка Ненчева Желязкова-Русева срещу същото решение в частта, с която АС - Търговище е отменил заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище в частта й по пункт I за нарушение на чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. 2-ро от НРД 2006 г., б. аа), с която на "СХБАЛ - Папуров" ООД, гр. Търговище е наложена финансова неустойка в размер на 180 лева и в частта й по пункт II, с която за нарушение на чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. гг) от НРД - 2006 г. е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 180 лева и е осъдена РЗОК - Търговище да заплати на лечебното заведение разноски по делото в размер на 266,67 лв. заплатени за адвокатска защита. В касационната жалба на РЗОК се поддържа оплакване за неправилност на първоинстанционното решение в обжалваната му част поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. В писмено становище упълномощения юрисконсулт Цветомира Аспарухова Йосифова поддържа касационната жалба на директора на РЗОК - Търговище и оспорва касационната жалба на управителя на "СХБАЛ - Папуров" ООД, Търговище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба на директора на РЗОК - Търговище и за неоснователност на касационната жалба на управителя на "СХБАЛ - Папуров" ООД, Търговище. Касационната жалба е подадена в законоустановения четиринадесетдневен срок от страни по делото, по отношение на които в обжалваните им части решението е неблагоприятно за тях, с оглед на което е процесуално допустима. По същество касационният съд приема следното: Предмет на съдебна проверка за законосъобразност в производството пред Търговищкия административен съд по реда на чл. 145 от АПК, във връзка с чл. 238 НРД - 2006 г., е оспорената от "СХБАЛ - Папуров" ООД, гр. Търговище, представлявано от управителя д-р Добрин Папуров заповед № РД-09-492 от 23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище, с която на основание чл. 232, ал. 1 във вр. с чл. 243, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД - 2006 г.) на проверяваното лечебно заведение е наложена санкция - финансова неустойка общо в размер на 720 лв. за отразени в медицински протокол № 291/26.06.2009 г. и арбитражно решение № 9/3.08.2009 г. извършени нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация по КП № 217 (за ИЗ № 469 от м. май 2009 г.), на неосигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват по КП № 33 (за ИЗ № 98 от м. февруари 2009 г.) и на неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека по КП № 217 (за ИЗ № 180 и ИЗ № 174 от м. февруари 2009 г.) В заповедта е дадена изрична квалификация на нарушенията по отделни текстове на Националния рамков договор, 2006 г. и индивидуалния договор, сключен между страните. С постановеното решение първоинстанционният съд е отменил заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище в частта й по пункт I за нарушение по КП № 217 (за ИЗ № 469 от м. май 2009 г.) на чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. 2-ро от НРД 2006 г., б. аа), с която на "СХБАЛ - Папуров" ООД, гр. Търговище е наложена финансова неустойка в размер на 180 лева и в частта й по пункт II за нарушение по КП № 33 (за ИЗ № 98 от м. февруари 2009 г.) на чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, б. гг) от НРД - 2006 г. е наложена санкция - финансова неустойка в размер на 180 лева. За да постанови този резултат съдът е приел, че заповедта на директора на РЗОК в частта по п. I и п. II е незаконосъобразна по съображение, че не съдържа мотиви относно конкретните нормативни изисквания за хоспитализация, лечение и дехоспитализация на посочените в нея пациенти и реално извършената от болничното заведение дейност в тази насока. За наложената неустойка по пункт III на оспорената заповед общо в размер на 360 лева за два случая на нарушения по КП № 217 (ИЗ № 180 и ИЗ № 174 от м. февруари 2009 г.) АС - Търговище е отхвърлил жалбата на лечебното заведение, като неоснователна. Решаващият състав е приел, че са допуснати нарушения, свързани с лечебнодиагностичния процес, които обосновават налагането на предвидената финансова санкция. В тази връзка, предвид разпоредбата на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, е направен извод, че задължителен за изпълнителите на болнична медицинска помощ е не само диагностично-лечебният алгоритъм, но и съответният медицински стандарт "Ортопедия и травматология", който и в двата санкционирани случая не е бил спазен. По касационната жалба на директора на РЗОК - Търговище: Мотивите на съда за отмяна на заповедта в частта й по т. I са за това, че липсват изрично посочени обективни критерии за заболяването и изрично позоваване на диагностични и параклинични изследвания. Административен съд - Търговище не е взел предвид факта, че заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище е издадена съобразно разпоредбата на чл. 35 от АПК, след като са били изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая и са обсъдени обясненията и възраженията на проверяваното лечебно заведение. На основание чл. 75 от ЗЗО и в изпълнение на разпоредбата на чл. 242 от Националния рамков договор - 2006 г., съгласно ал. 1, от която в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ /ИМП/ оспори констатациите на лекаря-контрольор или финансовия инспектор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото възражение изпраща спора за решаване от арбитражна комисия, на 3.08.2009 г. е проведено редовно заседание от Арбитражната комисия, на което предложението да се потвърдят констатациите на проверяващия екип, отразени в т. 3.2 на медицински протокол 2918/26.06.2009 г., относно Петър Иванов /КП № 217/ е прието с 5 гласа "за" и 1 глас "против" се е произнесла с Арбитражно решение № 9/3.08.2009 г. Видно от приложения по делото медицински протокол № 291/26.06.2009 г., в т. 3. по КП № 217 проверяващите са констатирали, че в ИЗ № 469 на Петър Иванов - т. 3.2. от същия протокол е отчетен некоректно по КП № 217, а описаното обективно състояние - гангрена на I и V пръст на десния крак, оток и ликвидност на стъпалото, наличието на захарен диабет и лабораторните данни при постъпването - кръвна захар 23.5 ммол /при референтни граници 5-6 ммол/, което представлява декомпенсиран стадий на диабет, са индикации за хоспитализация по КП № 178 "Оперативни интервенции при диабетно стъпало". Проверяващите са отчели, че за цитирания случай не може да се приеме, като индикация за хоспитализация "хронично настъпили артериални оклузии, неподлежащи на артериална реконструкция с напреднали тъканни промени, нуждаещи се от първична ампутация", тъй като същите са очевиден резултат от хронично диабетно страдание, в стадий на декомпенсация. В медицинския протокол са отразени констатациите на проверяващите, до които същите са достигнали въз основа на представените от проверяваното лечебно заведение документи. От приложените по делото ИЗ № 469 на Петър Иванов е видно, че е постъпил за лечение на 22.05.2009 г., а според бланката за изследване на кръв - биохимични изследвания, кръвната захар на същия при постъпването му, т. е. на 22.05.2009 г. е 23.5 ммол. Поради това, че анамнезата на пациента при постъпването му за лечение, очевидно е съдържала всички признаци за хоспитализация по КП № 178, а същият е хоспитализиран по КП № 217, е налице нарушение на чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 г. и на т. 196.6, б. "б" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК за индикации за хоспитализация. Заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище е издадена в съответствие с разпоредбите на чл. 35 от АПК, след обсъждане на съставения медицински протокол № 291/26.06.2009 г. и Арбитражно решение № 9/3.08.2009 г. Според чл. 75, ал. 2 от ЗЗО, Арбитражната комисия се състои от 6 членове - равен брой представители на РЗОК и на районната колегия на съответната съсловна организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина, а в настоящия случай арбитражното решение е прието с мнозинство 5 гласа "за" и 1 глас "против", като членовете на комисията са мотивирали решението си именно позовавайки се на обективните критерии за заболяването и на своите медицински познания, както и на извършените диагностични и параклинични изследвания. В този случай индикациите за хоспитализация са очевиден резултат от хронично диабетно страдание, в стадий на декомпенсация. В т. I от Заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на Директора на РЗОК - Търговище, за КП № 217 са обсъдени всички обстоятелства и са посочени обективни критерии за заболяването, а представените по делото писмени доказателства, напълно потвърждават законосъобразността на издадената заповед. Неправилно съдът е приел, че в тази си част заповедта е немотивирана. В конкретния случай, достатъчен мотив се явяват кратки, но ясни обяснения на изразеното волеизявление в санкционната заповед, а именно: "Поради констатирани нарушения на договора, които са потвърдени от Арбитражната комисия, както следва: Т. I - за извършени нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация, посочени в съответната клинична пътека, съгласно чл. 238, ал. 4, т. 4, предложение второ, по буква б) - аа), от НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на 180 лв., умножена по броя на извършените нарушения: За КП № 217 - 1 х 180 лв. = 180 лв., по т. 3.2. от Медицински протокол /МП/ № 291 от 26.06.2009 г. - отчетен 1 /един/ случай - ИЗ № 469 от м. май 2009 г. на ЗЗОЛ с ЕГН: хххххххххх, е некоректно отчетен по КП № 217. Мотивите са ясно и точно изложени в т. I от процесната заповед. В същата т. I е посочено, че "Описаният случай представлява нарушение на т. 196.6, б. "а" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 183, ал. 1, т. 1 от НРД 2006 г., за неспазени индикации за хоспитализация. Мотивите на съда за отмяна на заповедта в частта й по т. II са за това, че в заповедта не е посочено, какви би следвало да са конкретните стойности, за да се извърши дехоспитализация на пациента. От приложения по делото медицински протокол № 291/26.06.2009 г. е видно, че при извършване на проверка по КП № 33, не са спазени критериите за дехоспитализация при 1.1. - ИЗ № 98- на Цветелина Йорданова. В протокола е отбелязано, че същата е приета с индикации за хоспитализация, проявени, като комплекс от клинични оплаквания и лабораторни отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система - увеличени стойности на общ билирубин - 21.3 /при референтни стойности до 17.1/ и на директен билирубин - 5.4 /при референтни стойности до 4.3/. Тези показатели не са проследени в динамика, не е постигната корекция в стойностите им преди ЗЗОЛ да бъде дехоспитализирано. Посочено е също, че цитираните лабораторни показатели са пряко свързани с основното заболяване и динамиката им е един от основните критерии за хода на заболяването. На свое редовно заседание от 3.08.2009 г., Арбитражната комисия с протокол № 9/3.08.2009 г. е приела предложението да се потвърдят констатациите на проверяващия екип, отразени в т. 1.1 на медицински протокол № 291/26.06.2009 г., относно Цветелина Йорданова /КП № 33/ е прието с 4 гласа "за" и 2 гласа "против" се е произнесла с Арбитражно решение № 9 от 3.08.2009 г. От цитирания протокол става ясно, че във възражението от страна на проверяваното лечебно заведение не се оспорва, че КП изисква лабораторен анализ при оценката на клиничното състояние на пациента при дехоспитализацията му, не се оспорва и, че не е извършено повторно изследване. Ето защо решението на съда е неправилно и в тази му част, като се е произнесъл относно констатации, за които не е постъпило възражение от страна на проверяваното ЛЗ. Относно това, че в заповедта липсва конкретизация на съответните стойности на изследванията, при които би било изпълнено изискването за дехоспитализация, следва да се отбележи, че референтните стойности са посочени върху бланките на същата лаборатория, приложени като писмено доказателство към делото, от които се установява, че референтните стойности на общ билирубин са до 17.1 и на директен билирубин - до 4.3, поради това и тези стойности не са цитирани в заповедта, тъй като са реквизит на самата бланка. Във връзка с това, че в заповедта не е посочено, в какво точно се е изразило неосигуряването на пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижи, то следва да се има предвид, че съгласно чл. 1, ал. 1 от Договор № 250189/21.04.2009 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, проверяваното ЛЗ е задължено да оказва на ЗЗОЛ болнична медицинска помощ по приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн., ДВ, бр. 112/2004 г./ и приложение № 17 "Клинични пътеки" Решение № РД-УС-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, по изброените КП, а съгласно чл. 5, т. 2 от същия договор, Изпълнителят, респ. лекарят, работещ в ЛЗ в изпълнение на този договор, се задължава да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП по чл. 1, ал. 1 от настоящия договор, т. е. проверяваното ЛЗ не е изпълнило своето договорно задължение, което е отразено и в самата заповед. В процесната заповед е посочено, че "стойностите, които са били повишени при хоспитализацията и не са проследени в динамика - не е постигната корекция, както и че изискванията на КП за дехоспитализация при добро клинично състояние на пациента включват и лабораторен анализ". Такъв лабораторен анализ, обаче не е извършен, поради което не е ясно с какви стойности на тези показатели е дехоспитализиран пациента и следователно не са изпълнени критериите за дехоспитализация, които пък от своя страна са задължителен елемент от алгоритъма на КП. Ето защо, решението на Административен съд - Търговище в частта му, с която е отменена, като незаконосъобразна заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище в частта й по пункт I и в частта й по пункт II, както и е осъдена РЗОК гр. Търговище да заплати на д-р Д. Папуров - управител и представител на "Специализирана хирургична болница за активно лечение (СХБАЛ) - Папуров" ООД сумата в размер на 266,67 лв. за разноски по делото за адвокатска защита е неправилно и следва да се отмени и вместо него да се постанови решение от касационния съд, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу чл. I и II от Заповед № РД-09-492/23.2009 г. на РЗОК - Търговище. По касационната жалба на управителя на "СХБАЛ - Папуров" ООД гр. Търговище. Неоснователни са оплакванията на касатора д-р Добрин Папуров срещу решението на АС - Търговище в частта, с която е отхвърлено оспорването му срещу пункт III на заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на директора на РЗОК - Търговище, с която за извършени нарушения, свързани с лечебно-диагностичния процес, изразяващи се в несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително в случаите на неизвършена от ИМП медицинска дейност, включена в алгоритъма на клиничната пътека, съгласно чл. 238, ал. 4, т. 4, предл. второ, по буква б)-бб) от НРД 2006 г. по пункт III е наложена финансова неустойка общо в размер на 360.00 лв. В тази част решението е правилно и законосъобразно, постановено при пълнота на мотивите, като са взети под внимание всички представени по делото доказателства, съобразено с целта на закона. Видно от приложения по делото МП № 291/26.06.2009 г., в т. 3.1 от същия - ИЗ № 180 от м. февруари - на ЗЗОЛ Йоана Стоянова, проверяващите са констатирали, че не са спазени изискванията на Медицински стандарт по ортопедия /I. Характеристика на специалността т. 13 - средни операции/ - не е извършена задължителната предоперативна консултация с кардиолог, а със специалист по вътрешни болести, не е назначено и извършено задължителното по Медицински стандарт изследване на кръвна група. В т. 3.4 от МП № 291/26.06.2009 г. - ИЗ № 174 от м. февруари - на ЗЗОЛ Иван Иванов, проверяващите са направили констатации, че не са спазени изискванията на Медицински стандарт по ортопедия /I. Характеристика на специалността т. 13 - средни операции/ - не е извършена задължителната предоперативна консултация с кардиолог, а със специалист по вътрешни болести, не е назначено и извършено задължителното по Медицински стандарт изследване на кръвна група. Констатациите на проверяващите, за неизпълнението на изискванията на Медицински стандарт по ортопедия за задължителна предоперативна консултация с кардиолог и изследване на кръвна група, съдържащи се в т. 3.1 и в т. 3.4 от Медицински протокол № 291/26.06.2009 г., са верни и доказани, тъй като тяхната истинност не се оспорва дори от Управителя на проверяваното ЛЗ - Д-р Д. Папуров, а задължителността им произтича от сключения договор между ЛЗ и НЗОК. Касационната жалба на лечебното заведение е неоснователна, тъй като в същата се твърди, че диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ е задължителен за изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ и тези, които са сключили ИД с НЗОК, са задължени императивно да спазват ДЛА, а не медицински стандарти при работата си по КП. Съгласно разпоредбата на чл. 46, ал. 2 от ЗЗО, "Качеството на оказаната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика". Според чл. 5, т. 1 от Индивидуален договор № 250189/21.04.2009 г., Изпълнителят, в изпълнение на договора се задължава да осигурява договорената болнична помощ на ЗЗОЛ съгласно посочените условия в действащите разпоредби на НРД 2006 г., ЗЗ, ЗЛЗ, Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, както и утвърдените медицински стандарти. Следва да се има предвид също, че медицинската проверка в "СХБАЛ - Папуров" ООД, гр. Търговище, е извършена от проверяващите съобразно Методика за контрол № РД-16-11/2.04.2009 г., утвърдена от Директора на НЗОК. В т. 2.8 от Раздел IV "Медицински контрол по изпълнение на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ. Алгоритъм за проверка е указано, че "Задължително се проверява изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм по структурата на КП. Диагностичните, терапевтичните, интервенционалните и оперативните процедури се изпълняват съгласно утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение". Административен съд - гр. Търговище е приложил точно материалния закон, във връзка с преценката по т. III от оспорената заповед. Доводите на лечебното заведение /ЛЗ/, че няма задължения за изпълнение на изискванията на Медицински стандарт по ортопедия за задължителна предоперативна консултация с кардиолог и изследване на кръвна група, констатациите за неизпълнението на които се съдържат в т. 3.1 и в т. 3.4 от Медицински протокол № 291/26.06.2009 г., тъй като не са били включени в описанието по Клинична пътека /КП/ са неоснователни. Тези изисквания са записани в медицинските стандарти, поради което следва да се изпълняват при осъществяване на лечебната дейност. Както предвижда чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/, лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на стандартите за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на Министъра на здравеопазването и действат до момента на отмяната им със същия вид нормативен акт - в конкретния случай Медицински стандарт "Ортопедия и травматология", утвърден с Наредба № 21/28.06.2004 г. на Министъра на здравеопазването. В т. III от Заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на Директора на РЗОК - Търговище, за КП № 217 са обсъдени всички обстоятелства, касаещи визираните в нея случаи, за наложените санкции са изложени убедителни мотиви, а представените по делото писмени доказателства, напълно потвърждават законосъобразността на издадената заповед. Като правилно постановено Решение № 94/11.11.2009 г. по АД № 124/2009 г. по описа на ТАС за 2009 г. в частта, в която е отхвърлено оспорването по Заповед № РД-09-492/23.09.2009 г. на Директора на РЗОК - Търговище следва да се остави в сила. Водим от изложеното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,