Решение № 5180 от 13.05.2026 г. на ВАС по адм. д. № 866/2026 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицина Н. И. Пирогов“ ЕАД гр. София чрез пълномощника адвокат М. Янева срещу решение № 41486/ 11.12.2025г по адм. д. № 9699 по описа за 2025г на Административен съд София град, в частта, с която е отхвърлена жалбата му против т. 2, т.3 и т.4 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-274 от 27.08.2025г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради допуснати съществени процесуални нарушения нарушение във връзка с приемането на експертни заключения по делото и неправилно приложение на материалния закон във връзка с тълкуването и прилагането на чл. 450, ал.1 и ал.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.) - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Оспорват се изводите на съда за формална законосъобразност на процесната писмена покана, както и че не са били налице индикации за хоспитализация на пациентите по отчетените клинични пътеки (КП). Поддържа се, че проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика като е била налице необходимост от провеждане на диагностично уточняване. Направено е искане за отмяна на решението в обжалваната част, включително в осъдителната част за присъдените в полза на другата страна разноски, като вместо него се постанови отмяна на т. 2, т.3 и т.4 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-274 от 27.08.2025г., издадена от управителя на НЗОК. Претендира се присъждане на направените разноски в касационното производство. Ответникът - управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт Х. Тодоров в представен писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, претендирано от касатора. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение № 41486/ 11.12.2025г по адм. д. № 9699 по описа за 2025г на Административен съд София град е отхвърлена жалбата на жалбата на УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД срещу т. 2, т.3 и т.4 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-274 от 27.08.2025г., издадена от управителя на НЗОК. По делото е установено, че между НЗОК като възложител и УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД като изпълнител на 23.10.2023г е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК, сред които са КП № 73.1 и КП № 198. Със заповед № РД-25-364 от 18.07.2025г. управителят на НЗОК е наредил да се извърши проверка по изпълнение на този договор. За резултатите от проверката са съставен протокол № РД-25-364-3 от 01.08.2025г. за неоснователно получени суми. Видно от констатациите в протокола, през м. 05.2025г. е отчетена и заплатена дейност по КП № 73.1 и КП № 198, при която са констатирани две групи нарушения: проведено лечение по КП №73.1 вместо по 72.1 при налични анамнестични и клинични данни за заболявания на гастро-интестиналния тракт, а не на хепатобилиарната система, и неспазване на индикациите за хоспитализация по КП №198 поради засягане на една, а не на повече от две анатомични зони. На 11.08.2025г. срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение. Разгледано е от директор на дирекция КДЗЗО, който в становище от 14.08.2025г. е приел, че констатациите на проверяващите са законосъобразни. Последвало е издаване на процесната покана за възстановяване на общата сума от 11 901,03лв. на основание чл. 76а, ал.3 от ЗЗ и чл. 450, ал.1 и 5 от НРД за МД 2023-2025г. В обжалваното съдебно решение е прието, че оспорената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма като съдържа посочените в 59, ал. 2 АПК реквизити и регламентираният в ЗЗО процесуалният ред за извършване на проверката е спазен. След анализ на разпоредбите на чл. 321, т.5, б. „а“ и т.6 и чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. съдът е обосновал, че в случаите, описани в т.2 и т.3 от поканата, не са изпълнени индикациите за хоспитализация по КП № 73.1, а в случая по т.4 не са изпълнени индикациите за хоспитализация по КП № 198. Изводите му се основават на приетите писмени доказателства и заключенията на съдебномедицински експертизи за извършените медицински дейности, с оглед на които е направено заключение, че дейностите неправилно са отчетени по КП № 73.1 и КП № 198, неправилна е и поставената окончателна диагноза в епикризите, изцяло с цел обосноваване на връзка със съответната КП. Според съда не е налице обострено състояние на пациентите, изискуемо за хоспитализация по КП № 73.1, както и не е налице флегмон, засягащ повече от две анатомични зони по изискванията на КП № 198. С тези мотиви по т.2, т.3 и т.4 от процесната покана е обоснована хипотезата на чл. 431 от НРД за МД за 2023-2025г. и дължимото връщане на посочената в поканата сума за тези случаи. Поради това в тази част жалбата на лечебното заведение е отхвърлена като неоснователна. Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са послужили за издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. В хода на производството съдът е проверил констатациите, обусловили издаването на оспорената от лечебното заведение писмена покана и е изложил становището си кои от тях приема за доказани, респективно представляващи основание за възстановяване на получени суми. Настоящата инстанция напълно споделя правните му изводи относно формалната и материална законосъобразност на т.2, т.3 и т.4 от процесната покана. Съдът правилно е констатирал, че липсват индикациите за хоспитализация по КП № 73.1, включващи: 1. Диагностично уточняване или лечение чрез високоспециализирани интервенционални процедури при онкологично заболяване; остри и хронични обострени заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, неповлияващи се от амбулаторно лечение; заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума в детската възраст; 2. Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с доказани заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума с провеждащи амбулаторно лечение за заболяването, без добър терапевтичен ефект по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ. При съвкупна преценка на събраните писмени доказателства и заключението на вещото лице-гастроентеролог обосновано е прието, че оплакванията на пациентите при приема в лечебното заведение и състоянието им при проведеното лечение се свързват с гастро-интестиналния тракт, а не с хепатобилиарната система, т.е. не може да се характеризират като остро и хронично обострено заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, неповлияващо се от амбулаторно лечение. С възприемане на заключението на д-р Мороховец не е допуснато съществено процесуално нарушение от съда, доколкото становището на експерта е обсъдено в съвкупност с останалите неоспорени доказателства, а доводите на касатора за некомпетентност и предубеденост са голословни. Вещото лице е декларирало образованието, квалификацията и специализациите си, което, видно от дадените отговори в съдебно заседание, му е позволило напълно да защити констатациите си, а само използваният стил на изготвяне на писменото заключение не е достатъчен да внесе съмнения в компетентността му. Относно доводите, че съгласно Българската асоциация за изследване на черен дроб, EASL - европейско дружество за изследване на черен дроб, ESGE - европейско дружество за гастроинтестинапна ендоскопия и Европейското онкологично дружество за диагностика на пациенти с установени злокачествени новообразувания с потенциална хематогенна дисеминация в черния дроб, е задължително провеждането на КТ и контрастно-усилена ехография, следва да се посочи, че в случая всеки от двамата пациенти по т.2 и т.3 от поканата не е с установени злокачествени новообразувания нито преди, нито в хода на хоспитализацията. Неоспорим факт е, че лекарите са длъжни да спазват медицинските стандарти и добрите медицински практики, доколкото те гарантират живота и здравето на пациентите. Но при използване на високоспециализирано изследване в контекста на хоспитализация, за която се заплаща с публични средства, се изисква прецизен анализ на индикациите за необходимостта от провеждането му, а в процесните два случая такива не се доказва да са били налице. Настоящият касационен състав споделя и изводите в обжалваното съдебно решение относно липса на индикациите за хоспитализация по КП № 198, които включват диагностика и лечение при пациенти с некротичен фасциит; гангрена на Фурние; флегмон, засягащ повече от две анатомични зони; некротизиращи мекотъканни и костни инфекции; газ гангрена или газообразуващи инфекции; постоперативни некротични инфекции, засягащи повече от две анатомични зони; хирургичен сепсис от костен или ставен произход; влажна диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща живота на болния. За пациента по т.4 от поканата категорично е установено, че се касае за лечение на флегмон вследствие на инфекция върху наранена кожа, обхващащ само една област - един пръст на крайник. Това прави поставената окончателна диагноза в епикризата „Флегмон на ръката и дълбока фасция на предмишница“ неотговаряща на действителното състояние на лицето. Използваният в касационната жалба цитат от оперативен протокол № 1493 не отговаря на съдържанието на приложения такъв в медицинската документация по делото. В тази връзка неоснователно се явява касационното оплакване за непълно/неправилно заключение на вещото лице–хирург, с оглед на което не се установяват пречки за кредитирането му с доверие от първоинстанционния съд. По делото не са ангажирани доказателства, обусловящи извод за изпълнение на посочените в КП № 73.1 и в КП № 198 индикации за хоспитализация и за вярно поставена окончателна диагноза на тримата пациенти, с оглед на което законосъобразно, при правилно приложение на чл.76а от ЗЗО, е разпоредено на лечебното заведение да върне платените му суми по тези КП. Оспорената писмена покана не се основава на констатирани нарушения на НРД за МД 2023-2025г, а на неизпълнени изисквания, поради което доводите за незаконосъобразността й, изтъкнати в такава насока в касационната жалба, са неотносими и не следва да се обсъждат. По изложените съображения и при липса на пороците, обективирани в чл. 209 АПК, обжалваното решение следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на настоящото производство на касатора не се дължат разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,