Решение № 10500 от 30.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3186/2020 г.

Решение № 10500 от 30.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3186/2020 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК – Плевен подадена чрез гл. юрисконсулт В. Йолова срещу решение № 26 от 13.01.2020 г. по административно дело № 979/2018 г. на Административен съд – Плевен, с което по жалба на УМБАЛ "Д-р Георги Странски" ЕАД гр. Плевен е отменена негова писмена покана изх. № 51-05-169/09.10.2018 г. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът по касационната жалба УМБАЛ "Д-р Георги Странски" ЕАД гр. Плевен не изразява становище. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение на първоинстанционния съд, поради което предлага то да се потвърди. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. Писмената покана предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Плевен по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) обективира волеизявление на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми по изпълнението на договори № 150504/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и № 151240/2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури в бюджета на Касата от УМБАЛ "Д-р Георги Странски" ЕАД гр. Плевен получени без правно основание от изпълнителя на болнична медицинска помощ в общ размер на 4100 лева. За да отмени писмената покана първоинстанционният съд при анализа на събраните писмени доказателства и заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза е приел, че е налице допуснато процесуално нарушение, а именно – че внесеното възражение от ЛЗ не е изпратено за обсъждане в арбитражната комисия. Приел е още, че писмената покана е следвало да се издаде едва след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция по всяка от точките. Според решаващия състав постановяването на писмената покана при липса на влезли в сила наказателни постановления и/или на заповеди за налагане на санкция и обстоятелството, че не се е развило производство пред арбитражната комисия, прави оспорената писмена покана незаконосъобразна. Решението е неправилно. Оспореният съдебен акт е постановен при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, а именно от съда не са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за спора, предвид служебното начало в административния процес, което преклудира възможността на касационната инстанция да извърши в пълен обем контрол за материалната законосъобразност и обосноваността на проверяваното решение. За да е налице основанието по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на суми от изпълнител на медицинска помощ в бюджета на Касата, на което се е позовал издателят на поканата, то трябва тези суми да са получени без правно основание, но това да не е свързано с нарушение по ЗЗО или Националния рамков договор за медицинските дейности (НРДМД). От данните по делото е видно, че за резултатите от извършената проверка на лечебното заведение са били съставени протокол № 7/28.09.2018 г. по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 519/2018 г. по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Подадено е възражение до директора на РЗОК и до арбитражната комисия. Възражението е било разгледано от постоянно действаща комисия, която с доклад от 05.10.2018 г. е счела възражението на изпълнителя на болнична медицинска помощ за неоснователно и е предложила на директора на РЗОК – Плевен да не го приема. При извършената проверка от контролния орган не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административнонаказателно производство, за да приложи реда и процедурата по чл. 76б от ЗЗО. Поканата възпроизвежда констатациите от протокола за неоснователно получени суми от 28.09.2018 г. В протокола от 28.09.2018 г. не се твърди нарушаване на правни норми, водещи до ангажирането на друг вид отговорност, а се описва установената при проверката фактическа обстановка и е формиран извод, че за ИЗ № 26395 в срок от 30 дни след дехоспитализацията му е налице повторна хоспитализация по същата КП 198, поради което отчетената дейност не следва да бъде закупувана от НЗОК, респ. РЗОК. И по т. II от ПНПС № 519/2018 г. по КП № 240 е констатирано, че вложеното количество от медикамента, е повече от необходимото съгласно листовката на препарата "Джевтана" и че не са назначавани биохимични изследвания, не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 240 - болният не е получил адекватно за заболяването си лечение съгласно Фармако терапевтичното ръководство и съгласно изискванията на добрата медицинска практика. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми от изпълнителя на медицинска помощ. Издалият поканата директор на РЗОК - Плевен е посочил същото правно основание и не е квалифицирал допуснатите пропуски от изпълнителя на медицинска помощ като административно нарушение. Хипотезата на чл. 76а от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД като на нарушителя се налага и наказание, определено в този закон-ЗЗО или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО писмената покана се издава след като влезе в сила заповедта за налагане на санкции. Съпоставянето на двете хипотези води до изводите, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а са по-леки, защото не се налага и санкция/наказание/, което е имуществена тежест. И двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В хода на тази проверка констатациите са във варианти, че няма нарушение на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, че има нарушение на ЗЗО и НРД и има неоснователно получени суми и че няма неоснователно получени суми, но има или няма нарушения на ЗЗО и НРД. В резултат на тези констатации административният орган има възможностите в рамките на компетентността му да издаде писмена покана на основание чл. 76а, когато няма нарушения на ЗЗО и НРД, но има неоснователно получени суми, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б и да издаде писмена покана за неоснователно получените суми, когато се установи, че са вследствие на нарушение на ЗЗО и/или НРД, да издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б, когато няма неоснователно получени суми, но има нарушения на договора, ЗЗО и НРД, и да не издава акт, когато се констатира, че няма неоснователно получени суми и няма нарушения на ИД, ЗЗО и НРД. Това са равнозначни възможности за действие на административния орган, които той може да проведе или не, което е предоставено на неговата преценка. В случаите, когато се установяват неоснователно получени суми, които са в резултат на нарушение на ЗЗО и/или НРД и директорът на РЗОК/управителят на НЗОК/ издаде заповед за налагане на санкции по чл. 76б от ЗЗО, то според чл. 76б, ал. 3 от ЗЗО следва да влезе в сила заповедта за налагане на санкции, като условие за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Или, хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б. Когато органът се е отказал да издаде заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили право преустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по-благоприятен вариант за нарушителя, но не се отказал да издаде заповед за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете да издаде писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. В случая съдът следва да разгледа по същество жалба срещу писмена покана издадена по реда на чл. 76а от ЗЗО като годен административен акт за оспорване за законосъобразност вследствие материалните предпоставки по чл. 76а от ЗЗО. В това производство съдът следва да установи налице ли са неоснователно получени суми, които във всички случаи на хипотезите по чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО следва да бъдат възстановени. В това административно производство законодателят не е предвидил изисквания за произнасяне по реда на чл. 75 и 76 от ЗЗО от Арбитражната комисия. С чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е предвидено контролните органи по чл. 72, ал. 2 да съставят протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Административният съд не е обсъдил обосноваността на констатациите относно неизпълнение на изискванията на НРД за МД 2018 за всеки от посочените в писмената покана случаи, които са подробно мотивирани от органа. Освен това от възражението на ЛЗ /л. 52 и от първоинстанционната жалба е видно, че УМБАЛ "Д-р Георги Странски" ЕАД оспорва само част от констатациите, установени при проверката, а писмената покана обхваща и други случаи извън оспорваните и изводите на административния съд за отмяна на цялата писмена покана, а не само в обжалваните й части, са неправилни. От писменото заключение на експертизата, което е прието от съда, се установява, че приложеното количество при двата курса ХТ са по 60 мг, т. е. отразеното в решението на онкологичната комисия и приложеното на пациента количество на медикамента си съответства. В съдебното заседание по делото, обаче експертът заявява, че в конкретния случай необходимата дозировка е 42. 25 мг на цикъл, а това е с 17. 75 мг по-голямо количество от необходимото, следователно експертизата е вътрешно противоречива. При тези доказателства делото е решено при неизяснени факти, което е съществено нарушаване на съдопроизводствените правила, довело до необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Предвид изложеното решението следва да бъде отменено и делото върнато за ново разглеждане от друг състав на съда при спазване на указанията, дадени в мотивите към настоящето. Следва да бъдат установени от съдебно-медицинска експертиза вложеното количество от лекарствения продукт "Джевтана" при двата курса, проведени на ЗОЛ, съответства ли на решението на клиничната онкологична комисия по химиотерапия, след което да бъде изведен правния извод за законосъобразност на обжалвания акт. Първоинстанционният съд е трябвало да изследва и обсъди посочените в процесната покана фактически и правни основания, обусловило нареденото с нея връщане на неоснователно получени суми, съобразно наличната по делото медицинска документация, дали съответстват на приложимите нормативни изисквания и изпълнен ли е диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 240 в посочения случай с два болнични престоя (т. е. да бъде установено дали действително съществува правнорелевантният факт - неспазен диагностично-лечебен алгоритъм). В този контекст се налага извод и за нарушаване на процесуалното правило по чл. 172а, ал. 2 от АПК. Мотивите на съдебния акт задължително трябва да съдържат какво приема съдът за установено относно фактическите положения като посочи след обсъждане и от преценката на кои доказателства той идва до тази фактическа обстановка. Когато има разноречиви доказателства, съдът трябва да посочи, кои възприема и кои отхвърля, а също и да обясни защо приема едните, а отхвърля другите. От мотивната част на съдебния акт трябва да личи и преценката на съдебния състав на установените факти и приложението на закона към тях. Неизлагането на мотиви и правни изводи в дължимия обем и смисъл винаги представлява съществено нарушение на съдопроизводствените правила и има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 2 от АПК решение, което обуславя отмяна на обжалвания съдебен акт по реда на чл. 221, ал. 2, изреч. 1, предл. 2 от АПК. Налице са условията на чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, след отмяна на неправилното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния административен съд, който да разгледа по същество жалбата на лечебното заведение срещу обсъжданата писмена покана. При новото разглеждане на делото съдът трябва да извърши цялостна преценка на всички относими и допустими доказателства, които са събрани по делото като обсъди доказателствената им сила, съществуващите противоречия между тях и да обоснове фактическите и правните си изводи относно релевантните по спора факти и обстоятелства. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение