Решение № 6024 от 03.06.2026 г. на ВАС по адм. д. № 1455/2026 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, представлявана от проф. д-р В. Г., срещу Решение № 9970/13.11.2025 г., постановено по адм. дело № 1409/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което жалбата на лечебното заведение срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД 25-7365/04.07.2025 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК – Бургас) е отхвърлена. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния и процесуалния закон и необоснованост - касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Счита, че не са налице предпоставки за прилагането на чл. 379, ал. 1 и чл. 385 от Национален рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2023 г. – 2025 г. Моли решението на съда да бъде отменено. Претендира присъждане на разноски, включително за юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът – директор на РЗОК – Бургас, не изразява становище по касационната жалба.

Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14- дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалбата е неоснователна.

С обжалваното решение АС - Бургас е отхвърлил жалбата на „УМБАЛ - Бургас“ АД срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД 25-7365/04.07.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) дружеството е приканено да възстанови неоснователно получена сума в размер 3 813.05 лева.

След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд е приел за безспорно установено, че между НЗОК, в качеството й на възложител и „УМБАЛ - Бургас“ АД в качеството на изпълнител е сключен индивидуален договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК. В съдебното решение са възприети констатациите на административния орган, направени във връзка с извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ, че лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като същата е получена без правно основание за осъществени хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, както и че при извършено последващо оперативно лечение по друга (хирургична) пътека не се следва заплащане на терапевтичната пътека, а само на хирургичната.

За да постанови решението си, съдът е обосновал извод, че оспорената писмена покана е издадена от материално компетентен орган като съдържа в достатъчна степен и в пълнота фактическите и правни основания за нейното издаване, а в хода на административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да водят до ограничаване правото на защита на адресата. По отношение съответствието на акта с материалния закон, при съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът е счел за доказани по делото фактическите установявания на органа, обективирани в Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД 25-7365/04.07.2025г., както следва:

по т. 1 от Протокол № 827/23.05.2025 г., ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение от:

• 28.03.2025 г. до 01.04.2025 г. по КП № 84 „[заличен текст]“ с ИЗ № 6680, с окончателна диагноза: [диагноза];

• 02.04.2025 г. до 04.04.2025 г. по КП № 17.1 „[заличен текст]“, с ИЗ № 7020, с окончателна диагноза: [диагноза].

На база медицинската документация на ИЗ № 6680 е установено, че пациентката е постъпила поради [заличен текст]. Пациентката е била на [заличен текст]. Проведени са изследвания, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 01.04.2025 г. и на следващия ден (02.04.2025 г.) е приета отново в лечебното заведение поради [заличен текст]. Проведена е [заличен текст] с резултат: [диагноза]. Административният орган е счел, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 28.03.2025 г. – 04.04.2025 г., отчетена по две клинични пътеки – във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за лечение на заболявания, които са били налични при постъпването и установени в лечебното заведение. Посочено е, че пациентът е следвало при приема в лечебното заведение да бъде лекуван комплексно за основното и придружаващите заболявания, а не да бъде изписан и отново приеман за лечение на придружаващите заболявания от първия прием. Предвид това от компетентния орган е прието, че сумата от 1 160 лв. по ИЗ № 6680 по КП № 84 е неоснователно платена и следва да бъде възстановена.

по т. 2 от Протокол № 827/23.05.2025 г., ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение от:

31.03.2025 г. до 03.04.2025 г. по КП № 78.1 „[заличен текст]“, с ИЗ № 6793, с окончателна диагноза: [диагноза];

03.04.2025 г. до 11.04.2025 г. по КП № 198 „[заличен текст]“, с ИЗ № 7133, с окончателна диагноза: [диагноза].

На база медицинската документация на ИЗ № 6793 е установено, че пациентът е постъпил поради [заличен текст]. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентът е изписан на 03.04.2025 г. и веднага след това е приет отново в лечебното заведение за лечение поради [заличен текст]. Контролните органи са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 31.03.2025 г. - 11.04.2025 г., отчетена по две клинични пътеки, като във всеки един ден през посочения по-горе период пациентът е била хоспитализиран за болнично лечение в лечебното заведение. Предвид това от компетентния орган е прието, че сумата от 1249.05 лв. по ИЗ № 6793 по КП № 78.1 е неоснователно платена и следва да бъде възстановена.

по т. 3 от Протокол № 827/23.05.2025 г., ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение от:

6.04.2025 г. до 20.04.2025 г. по КП № 50.1 „[заличен текст], с ИЗ № 8093, с окончателна диагноза: [диагноза];

20.04.2025 г. до 03.05.2025 г., по КП № 217.1 „[заличен текст]“, с ИЗ № 8260, с окончателна диагноза: [диагноза].

На база медицинската документация на ИЗ № 8093 е установено, че пациентката е постъпила с оплаквания от [заличен текст]. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. От [заличен текст]. Във връзка с болките в [заличен текст] е назначена и проведена консултация с лекар специализант по ортопедия с мнение за оперативно лечение с отложена спешност. Пациентката е дехоспитализирана с подобрение на 20.04.2025 г. и веднага след това е приета за лечение на вече установената по време на хоспитализацията с ИЗ № 8093 [заличен текст]. Предвид това от компетентния орган е прието, че сумата от 1 404 лв. по ИЗ № 8093 по КП № 50.1 е неоснователно платена и следва да бъде възстановена.

Сочените обстоятелства по т. 1 и 2 от Протокол № 827/23.05.2025 г. са приети от съда за съставомерни по чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г., а тези по т. 3 от Протокола за съставомерни по чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

Оспореният съдебен акт е постановен при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд.

Административният съд изчерпателно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка по чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. При постановяване на съдебното решение не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.

Мотивите на първоинстанционния съд се споделят от настоящия съдебен състав и не следва да бъдат дословно преповтаряни, поради което по силата на чл. 221, ал. 2 изречение второ от АПК, касационната инстанция препраща към тях.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Както обосновано е приел и първоинстанционния съд, писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и с необходимото съдържание, при спазване на специалната процедура, предвидена в чл. 76а от ЗЗО. В провелото се производство, предвид установените констатации, верни са изводите на административния орган, впоследствие, възприети и от съда, че в случая е налице нарушение на чл. 379, ал. 1 и чл. 385 от НРД за МД за 2023 - 2025 г.

Разпоредбата на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. гласи, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С нормата е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е предвидено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние.

Очертаната законова рамка води до заключението, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. От прочита на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. е видно, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоят само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения.

По делото безспорно се установява, че при постъпването в ЛЗ на пациентите по гореописаните в т. 1 и по т. 2 от писмената покана случаи, наред със заболяването, за чието лечение са приети, са констатирани и симптоми на друго заболяване относими към хоспитализацията по втората КП. Следователно налице са били основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е трябвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията.

Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не по две, както неправило е сторил касационният жалбоподател. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, предвид факта, че същата е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения съобразно нормативното предписание.

Правилни са изводите на съда за законосъобразност на поканата и в частта по т. 3 от същата.

Нормата на чл. 385 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Видно от документацията по ИЗ № 8093, включително от епикризата, още при постъпването на пациентката в ЛЗ на 16.04.2025 г. са получени рентгенови данни за [заличен текст] и е изразено мнение за оперативно лечение. При така установеното, било е ясно, че лекувайки я по терапевтична/диагностична КП, са налице безспорни индикации за оперативно лечение. Неслучайно още на същия ден, след дехоспитализацията от Отделението по нервни болести, пациентката е била приета в Клиниката по ортопедия и травматология, където на 24.04.2025 г. е извършена оперативна интервенция. Горното води до заключението, че заболяването, налагащо оперативна намеса, е установено и доказано още при първоначалната хоспитализация. В случая, отчитането на дейност по двете КП е довело до недължимо получаване от лечебното заведение на заплащания от НЗОК за първата от тях в противоречие с правилото на чл. 385 от НРД за МД 2023 – 2025 г.

С оглед изложеното настоящият състав намира, че не са налице сочените касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, при стриктно спазване на процесуалните правила и като законосъобразно следва да бъде оставено в сила.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,