Решение № 3461 от 26.03.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8458/2025 г.

Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса/СЗОК/ чрез процесуален представител юрисконсулт, против решение №23916 от 11.07.2025г. на Административен съд - София - град по адм. дело № 12947/2024г.

С него се отменя Писмена покана № 29-02-85 от 13.12.2024г. на директора на СЗОК по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Света Екатерина" ЕАД.

Поддържа се в касационната жалба, че решението е неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано-отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Поддържа, че съдът правилно е установил фактическата обстановка, но са изведени неправилни правни изводи, че няма нарушение на чл. 364 ал. 2 от НРД за МД за 2020-2022г. и чл. 395, ал. 2 във вр. с ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г. Също така се поддържа, че проф. д-р Д. П., д.м.н. фигурира като оператор на хирургичен екип, но той не е включен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр/, в който са посочени всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска дейност, към договор № 22-2477/03.11.2023г., поради което е налице нарушение по отчетените клинични пътеки.

Ответникът, МБАЛ "Света Екатерина" ЕАД, чрез процесуален представител юрисконсулт взема становище за неоснователност на жалбата, по съображения, изложени и в писмен вид.

Участващия в производството представител на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховен административен съд, шесто отделение, като взе предвид касационната жалба с доводите в нея, доводите на останалите страни, обжалвания съдебен акт, обжалвания административен акт, доказателствата по делото и изискванията на закона, констатира следното:

Касационната жалба е подадена от страна, за която решението е неблагоприятно, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима и разгледана по същество е неоснователна по следните съображения:

Производството пред административния съд е образувано по жалба от Д. П. в качеството му на изпълнителен директор и представляващ УМБАЛ "Света Екатерина" ЕООД, с ЕИК831605845, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. "Пенчо Славейков" № 52А, чрез процесуален представител юрисконсулт С. Бонева, срещу писмена покана, изх. № 29-02-85/13.12.2024г., издадена от директора на СЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 3 438 700.00 лева.

Възраженията са за незаконосъобразност на писмената покана при наличието на отменителните основания по чл. 146 АПК с искане за отмяната й.

Поддържат се доводи за нарушение на административно производствените правила, свързани със състава на комисията, извършила проверка и съставила констативен протокол. На следващо място се оспорват констатациите за нарушения, тъй като съобразно действащия медицински стандарт "Кардиохирургия", утвърден с Наредба № 5 от 26.03. 2021г. за да се постигне трето, най високо ниво на компетентност е необходимо да се покрият критерии за персонал, които не могат да бъдат достигнати от един човек. Наред с това се твърди, че в страната липсва "медицински стандарт" или друг нормативен акт, който да вменява задължения за ред и условия за водене на медицинска документация, включително ред и начин на съставянето й, като дори в указанията към НРД липсва яснота по въпроса кой, как и къде бива вписан, респ. за изпълнителите на медицинска помощ няма конкретни изисквания в тази насока. Допустимо е изпълнителният директор в качеството на републикански консултант и съгласно вътрешните правила, както и с оглед дългогодишната му практика в болницата, поради факта, че е учител на по голяма част от колегите си в Клиниката по Кардиохирургия"/,както и с оглед на академичния му статус и дългогодишен клиничен и оперативен опит/ и ръководител на катедра по Кардиохирургия при Медицински университет да е бил вписван като оператор-ръководител на хирургичен екип и "оператор в оперативни протоколи".

Административният съд е разгледал по същество жалбата, като мотивите му се посочват по долу в препис:

"Жалбоподателят „УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД е лечебно заведение по см. на чл.9, ал. 1 от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ и в това качество е сключило с договор № 22-2477/03.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК за периода 2023 г. – 2025 г.

Със заповед № РД-18-1411/21.10.2024г. на директора на Столична здравноосигурителна каса, издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 ЗЗО, чл. 11 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда на осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6 и 8 от ЗЗО и НРД за МД за 2023 – 2025 г. е било наредено извършването на проверка на жалбоподателя със задача контрол по изпълнението на договор № 22-2477/03.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с НЗОК. Задачите на тематичната извънпланова проверка са формулирани, както следва:

1. Проверка по реда на чл. 13, ал.1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК и приложена справка от отдел ДКБМП за месец 04.2024г., 05.2024г., 06.2024г. и 07.2024г.;

2.Контрол по изпълнение на договора във връзка с констатациите, отразени в протокол № РД-18-1129-1/30.08.2024г., относно Приложение № 1 към договор № 22-2477/2023г. за периода 2022-2024г. и поставена резолюция върху докладна от контролна преписка;

3. Вторична проверка на ИЗ № 1160, 1032, 2810, 2890, 2068, 2028, 2045, 2819, 3011, 1973 за 2024г.;

4. Извършване на внезапен контрол по смисъла на чл. 2, ал. 2 от Инструкция № 16-46/03.07.2023г.

Със заповед № РД-18-1411#1/07.11.2024г. на директора на СЗОК е изменена заповед № РД-18-1411/21.10.2024г. на директора на СЗОК и е удължен срокът на проверката до 15.11.2024 г.

За извършената проверка е съставен протокол № РД-18-1411-2/29.11.2024г., от данните по който се установява, че по т. 1 и т. 2 не се констатират нарушения и липси. По т. 3 от протокола след проверка на 1313 броя ИЗ на ЗОЛ от 01.07.2022 г. до 21.10.2024 г. по КП не се констатират нарушения с изключение на 188 броя ИЗ на ЗОЛ по следните клинични пътеки КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“, КП № 117 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение при деца от 0 до 18 години. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица от 0 до 18 години“, КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“, КП № 120.1 „Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция“, КП № 120.2 „Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция, с продължителна механична вентилация“, КП № 121 „Оперативно лечение на заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години“.

В посочените ИЗ в таблица № 6 се установява, че името на проф. д-р Д. П. фигурира като оператор – ръководител хирургичен екип и оператор в оперативните протоколи, както и в лист за анестезия. Дейността е отчетена и заплатена от НЗОК за периода от 01.07.2022 г. до 21.10.2024 г., като проф. д-р Д. П. не е включен списъка по Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр/КПр“, в което са посочени всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр/КПр към договор № 22-2477/03.11.2023г. Направен извод, че по 143 броя ИЗ на ЗОЛ от таблица № 6 от протокола, не са спазени изискванията на чл. 364, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. По останалите 45 броя ИЗ на ЗОЛ от таблица № 6 по отчетени клинични пътеки след 31.08.2023 г. се констатира, че са нарушени изискванията на чл. 381, т.1 и чл. 428, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. От описаните в таблица 188 броя ИЗ, са налични 3 ИЗ, по които са отчетени медицински изделия, заплатени от НЗОК.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми № РД – 18-1411-3/29.11.2024 г., във връзка с констатациите за нарушения на изискванията на НРД за МД за 2020-2022 г. и НРД за МД за 2023-2025 г. на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО относно сумата, която подлежи на възстановяване в общ размер на 3 438 700, 00 лева /три милиона четиристотин тридесет и осем хиляди и седемстотин лева/, който е връчен на изпълнителния директор на „УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД.

Срещу протокола за неоснователно получени суми е подадено възражение вх. № 22-2477-74/09.12.2024 г. от изпълнителния директор на „УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД. Изложени са съображения за липса на нарушения на НРД за МД за 2020-2022 г. и НРД за МД за 2023-2025 г., като се позовава на изключението на чл. 364, ал.2 от НРД за МД 2020 - 2022 г. и съответно чл. 395, ал.2 от НРД за МД за 2023 г. – 2025 г. като се посочва, че за целия проверяван период проф. д-р Д. П. е републикански консултант със специалност „кардиохирургия“. Възразява се, че липсвала ясна дефиниция кой е „оператор – ръководител на хирургичен екип“ и кой „оператор в оперативния протокол“ и че операциите на пациентите са извършени в екип от лекари-специалисти, включени в Приложение № 1 към договора.

Административното производство е приключило с издаването на писмена покана № 29-02-85 от 13.12.2024г. на директора на Столична здравноосигурителна каса, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО е прието, че „УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 3 438 700, 00 лева /три милиона четиристотин тридесет и осем хиляди и седемстотин лева/, поради нарушение на изискванията чл. 381, т. 1 и чл. 428, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. и поради допуснато нарушение на чл. 364, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г.

С молба от 29.05.2025 г. по делото жалбоподателят е представил протокол № РД-18-674-1/16.05.2025 г. от проверка за изпълнението на договор № 22-2477/2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК във връзка с писмо на „УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД за повторна проверка по протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1411-3/29.11.2024 г. Установено е, че във всички проверени 188 броя ИЗ проф. Д. П., републикански консултант по кардиохирургия, участва като ръководител екип на извършените операции, заедно с асистент оператори, включени в списъка по Приложение № 1 от договора. Констатирано е било, че са спазени изискванията на чл.364, ал.2 във вр. ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. и на чл. 395, ал.2 във вр. с ал.1 от НРД за МД за 2023 -2025 г.

В процеса е прието заключение на съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещо лице д-р Д. Ц. Богданова, специалист по вътрешни болести и кардиология, от данните по която се установят следните релевантни за предмета на спора факти и обстоятелства: При всички 188 бр. проверявани ИЗ е спазено изискването на писмо № 20-22-1221/22.11.2024 г. на управителя на НЗОК до директора на СЗОК: „НРД за МД 2023 -2025 г. допуска участие на републиканския консултант съвместно с лекар, който е вписан в приложение № 1, но не и самостоятелно участие на консултанта при изпълнение на болничната медицинска помощ“. Във всички оперативни протоколи на процесните ИЗ на ЗОЛ фигурират проф. д-р Д. П., д.м.н., републикански консултант по „кардиохирургия“ и член на медицинския съвет по кардиохирургия към министъра на здравеопазването, както и други членове - асистенти, включени в приложение № 1 – от един до четирима лекари. Отговаря се положително на поставения въпрос дали в екипа от специалисти по отчетените клинични пътеки участват лекари, включени в приложение № 1: „Списък на специалистите оказващи болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури“ към договор № 22-2477/2023 г. на лечебното заведение с НЗОК. В табличен вид за всяко от ИЗ на ЗОЛ е посочен поименно съставът на хирургичния екип – оператор, ръководител екип и асистенти. В заключение е посочено, че проф. д-р Д. П. е част от списъка по приложение № 1, защото е републикански консултант по кардиохирургия и член на медицинския съвет по кардиохирургия към министъра на здравеопазването.

При така установената фактическа обстановка, АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД София-град достигна до следните правни изводи:

Оспорената писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от активно процесуално легитимирана страна, чийто интерес е засегнат пряко от издадения акт, в законоустановения 14- дневен срок по чл.149, ал.1 АПК, считано от 16.12.2024г. и се явява процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

В съответствие с изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл.146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби, както и съобразен ли е с целта на закона.

Оспорената писмена покана е издадена от компетентния съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО административен орган и в предписаната от закона форма- чл.59, ал.2 АПК. Волята на административния орган е ясно изразена, не съществуват пропуски или грешки, което е предпоставка за правилното упражняване на съдебния контрол и осигурява възможност на оспорващия да организира адекватно защитата си в процеса. Ответникът, обосновано е посочил действителното правно положение, не се констатира непълнота на фактите, които са вярно и подробно възпроизведени в обстоятелствената част на поканата. Не се установяват пороци по см. на чл. 146, т.1 и т. 2 от АПК, които да обуславят отмяна на акта.

Процедурата за извършване на контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на глава втора, раздел Х от ЗЗО. Издадена е заповед за възлагане на проверката, съставен е протокол за резултатите от извършената проверка. Жалбоподателят е упражнил правото си по чл.76а, ал.2 ЗЗО да възрази срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми. При това положение при наличие на предпоставките по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, съгласно който, „след изтичане на срока за възражение управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ”.

В жалбата са въведени твърдения за допуснати нарушения на чл. 441, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 г. поради липса на образователно – квалификационна степен „магистър по медицина“ на контрольорите, извършили проверката. Съгласно цитираната разпоредба, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД. Критериите за достъпност и качество на медицинската помощ са заложени в чл. 59в от ЗЗО, а именно: 1. обезпеченост на лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения с медицински специалисти на основен трудов договор; 1а. (нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) спазване на изискването по чл. 59, ал. 10, освен в случаите по чл. 59, ал. 12 и 12а; 2. наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение; 3. осигуряване от лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения на непрекъснато 24-часово изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния; 4. предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В случая, при проверката са констатирани нарушения на изискванията към лекарите, оказващи болнична медицинска помощ, относно включването им приложение № 1 като специалисти на основен трудов договор, както и правото на такива лица да подписват документи за извършваните медицински дейности. Така описаните нарушения не касаят достъпността и качеството на медицинската помощ, поради обстоятелството, че не свързани с нито една от хипотезите на чл. 59в от ЗЗО. Предвид това, не е приложимо изискването чл. 441, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025г. за придобита от контрольорите образователно- квалификационна степен „магистър по медицина“.

Следователно, в административното производство е спазена специалната процедура по ЗЗО за назначаване на проверка, компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, съставяне на протокол за резултатите от нея, като участието на жалбоподателя не е било ограничено и той е упражнил правото си на защита в пълен обем.

Писмената покана е издадена при неправилно приложение на материалния закон, поради което е осъществено основанието по чл.146, т.4 АПК за нейната отмяна.

В оспорената писмена покана е констатирано, че за отчетени 143 броя ИЗ на ЗОЛ до 31.08.2023 г. не е спазено изискването на чл. 364, ал. 1 от НРД за МД 2020 -2022 г., а по отчетени 45 броя ИЗ на ЗОЛ след 31.08.2023 г. е констатирано нарушение на чл. 381, т.1 и чл. 428, ал. 1 от НРД за МД 2023 -2025г.

Съгласно разпоредбата на чл. 381, т.1 от НРД за МД 2023 -2025 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при условие, че отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Аналогична е разпоредбата на чл. 364, ал.1 от НРД за МД 2020 -2022 г., която съдържа забрана за заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263. При проверката е констатирано, че в посочените общо 188 броя ИЗ в операционните протоколи фигурира името на проф. д-р Д. Г. П., д.м.н., като оператор на хирургичен екип, но той не е включен в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП/АПр/КПр“, в което са посочени всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска дейност по КП, АПр и КПр към договора № 22-2477/03.11.2023г. Страните не спорят по това обстоятелство, то се установява безспорно и от представените по делото 188 броя ИЗ и по- конкретно наличните в тях оперативни протоколи. Спорният въпрос е съставлява ли това нарушение на НРД за МД и изпълнени ли са изискванията на чл. 381, т.1 от НРД за МД 2023 -2025 г. и съответно чл. 364, ал.1 от НРД за МД 2020 -2022 г. Клиничните пътеки, които са отчетени в случая са КП № 116 („Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“), КП № 117 („Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение при деца от 0 до 18 години. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица от 0 до 18 години“), КП № 119 („Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение), КП № 120.1 („Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция“), КП № 120.2 („Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция, с продължителна механична вентилация“) и КП № 121 „Оперативно лечение на заболявания на сърцето, без екстракорпорално кръвообращение, при лица над 18 години“. За медицинските дейности по всички тези клинични пътеки се заплаща от НЗОК съгласно чл. 40, ал.1, т.1 и 2 от договор № 22-2477/03.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури за периода 2023 г. – 2025 г. Следователно е изпълнено първото условие на чл. 381, т. 1 от НРД за МД 2023 -2025 г. Съгласно изискванията за изпълнение на КП № 116 от Приложение № 17 „Клинични пътеки“ към НРД за МД за 2020 -2022 г. клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна или интервенционална процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи кодове по МКБ 9 в Приложение № 21. В т. 3 от КП № 116 са посочени изискванията за изпълнение на клиничната пътека в клиника/отделение по кардиохирургия – двама лекари със специалност по кардиохирургия; лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение; лекар/и със специалност по кардиология – двама, от които единият с придобита допълнителна квалификация по ехокардиография; специалисти по екстракорпорална циркулация (кардиотехници или перфузионисти) – минимум двама; лекар/и със специалност по образна диагностика; лекар/и със специалност по клинична лаборатория. Идентични са изискванията и по останалите КП № 119, КП № 120.1, КП № 120.2, КП № 121, само в КП № 117 (в клиника/отделение по кардиохирургия – четирима лекари, от които двама със специалност по кардиохирургия). Всички тези условия обаче касаят кадровата обезпеченост на кардиологичното отделение, в което се изпълнява медицинската дейност, обстоятелство по отношение на което не са констатирани нарушения от проверяващия екип.

В т. 3.4.6.2.2 от Наредба № 5 от 26 март 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Кардиохирургия“ е посочено, че оперативна интервенция в областта на кардиохирургията се осъществява от хирургичен екип в състав: оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти, операционни медицински сестри, перфузионист. Ръководителят на хирургичния екип е със специалност „Кардиохирургия“ и се определя от началника на клиниката/отделението. Броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна дейност. Хирургичният екип извършва оперативната дейност съвместно с анестезиологичен екип. Операционните медицински сестри (медицински сестри със специалност или квалификация по операционна и превързочна техника) са равнопоставени членове на хирургичния екип. Специалистът по кардиохирургия активно участва във всички етапи на диагностично-лечебния процес - изследване на пациентите, вземане на решение относно индикациите за операция при всеки отделен случай, участие в хирургичен екип, осигуряване на адекватно следоперативно наблюдение и др. Специалистът по кардиохирургия извършва самостоятелно хирургични намеси в обем, съответстващ на придобитите при обучението му по специалността квалификация, компетентности и умения. (т. 2.1.1). При изпълнението на дейностите от областта на медицинската специалност „Кардиохирургия“, в зависимост от конкретната необходимост, могат да работят и лекари с други медицински специалности, които в екип и под ръководството на лекар - специалист по кардиохирургия, могат да участват в лечебно-диагностичния процес и подпомагат дейността на лекарите - специалисти по кардиохирургия, за безпрепятственото осъществяване на лечебния процес (т. 2.3.2). Както е посочено в изискванията относно изпълнение на КП, документирането на операцията се извършва посредством изготвяне на оперативен протокол съобразно Медицински стандарт “Хирургия”. В Наредба № 5 от 26 март 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Кардиохирургия“ е определено, че образецът на оперативен протокол се изработва от ЛЗ и утвърждава от Български лекарски съюз. В случая, за всички проверявани ИЗ е изготвен оперативен протокол по одобрения образец, както и останалите задължителни документи, удостоверяващи изпълнението на диагностично-лечебния процес. Във всеки оперативен протокол като оператор – ръководител екип е посочен проф. д-р Д. Г. П., включени са двама или трима асистенти, хирургична сестра, ЕКК оператор, както и анестезиологичен екип.

Забраната за заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор (чл. 364, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г и съответно чл. 395, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г.), съдържа две изключения по чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД за МД за 2020 -2022 г., респ. по чл. 290, ал. 2 и чл. 291 НРД за МД за 2023-2025 г. Това се отнася до случаите, когато ЛЗ не отговарят на нормативните изисквания за кадрова обезпеченост се допуска сключване на допълнителен трудов договор с медицински специалисти при определени условия или когато достъпът до медицинска помощ на територията на съответната РЗОК е затруднен поради недостиг на съответни медицински специалисти, се допускат отклонения при сключване на договор за предоставяне на БМП, сред предложение от съответната РЗОК. Безспорно нито една от двете хипотези не намира приложение в случая.

В чл. 364, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022г. и съответно в чл. 395, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 г. се съдържа следното изключение: участието на лекари специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 08.09.2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за не заплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите специалисти, посочени в приложение № 1. Републиканските консултанти са висококвалифицирани медицински специалисти по най-малко една медицинска специалност, които консултират лечебните заведения за болнична помощ и лечебните заведения по чл. 10, т. 3, 3а и 3б от Закона за лечебните заведения при оказването на медицинска помощ, в това число и при спешни състояния (чл.3, ал.1 от Наредба № 47 от 2010 г.). В чл. 5, ал. 1 и чл. 18 от Наредбата, е предвидено, че републиканските консултанти се определят по специалности ежегодно с нарочна заповед на министъра на здравеопазването. Видно от приложените по делото заповед № РД-01-540/27.10.2022 г., заповед № РД-01-240/27.04.2023г., заповед № РД-02-29/07.02.2024г. на министъра на здравеопазването за утвърждаване на списъка на републиканските консултанти за 2022 г., за 2023г., за 2024г., проф. д-р Д. Г. П. е републикански консултант по кардиохирургия. Ето защо, проф. д-р Д. П., притежаващ специалност кардиохирургия има правото да консултира и участва в лечебната дейност по конкретните КП. /виж. решение № 10968/30.11.2022 г. по дело № 4175/2022 г. на ВАС/. Безспорно част от лечебната дейност е и извършването на операции и като републикански консултант проф. д-р Д. П. има право да участва в такива. Нещо повече, за да има правото да упражнява специалността си на кардиохирург и да бъде определян за републикански консултант, той следва да извършва/участва най –малко в 150 кардиологични операции годишно.

От ответника не е било констатирано несъответствие с изискванията на медицински стандарт „Кардиохирургия“, по КП № 116, 117, 119, 120.1, 120.2 и 121 при съставянето на хирургичните екипи по проверените 188 броя ИЗ. Проф. д-р Д. Г. П., като национален консултант със специалност „кардиохирургия“ има право да ръководи и участва в хирургичен екип. Изискването към ръководителя на хирургичния екип съгласно медицински стандарт „Кардиохирургия“ е да притежава специалност „Кардиохирургия“ и да е определен за такъв от началника на клиниката/отделението. Липсват други нормативно установени критерии, на които следва да отговаря лицето ръководител на хирургичен екип по кардиохирургия. Както се отбелязва и в експертното заключение, част от извършените операции са с изключително висока сложност и без участието на проф. д-р Д. П. не биха могли да бъдат осъществени.

Вещото лице д-р Д. Богданова е извършило проверка на описаните в писмената покана 188 броя ИЗ и оперативните протоколи, като членовете на хирургичните екипи са сравнени със списъка по Приложение № 1 към договор № 22-2477/03.11.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК. По делото са представени 4 бр. допълнителните споразумения към договор № 22-2477/03.11.2023г., както и 20 броя допълнителни споразумения към договор № 22-2477/27.02.2020 г., които съдържат изменения на списъците на лекарите в Приложение № 1 и са съобразени от вещото лице при изготвяне на експертното заключение. Направен е извод, че във всички процесни ИЗ на ЗОЛ участват лекари включени в Приложение № 1 към договорите на УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД с НЗОК. Този извод се потвърждава и от констатациите на длъжностните лица при извършването на повторната проверка, които са обективирани в протокол № РД -18-674-1/16.05.2025 г. Видно от съдържанието на същия, за периода 2022г.-2024 г. не се констатират нарушения, като изрично е отбелязано, че „във всички проверени истории на заболяване, проф. П. участва като ръководител екип на извършените операции, заедно с асистент оператори, включени в Приложение № 1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“, което е видно от оперативния протокол, анестезиологичен лист и оперативен журнал“.

Противно на възприетото от ответника, съдът счита, че жалбоподателят не е извършил нарушение, защото по силата на чл.395, ал.2 във вр. ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. и чл.364, ал.2 във вр. ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., участието на републикански консултант, съвместно с лекар, който е вписан в Приложение № 1, не е основание за не заплащане на дейността по КП, респ. няма причина за възстановяване на отчетената сума от 3 438 700, 00 лева.

В заключение, обоснова се извод за незаконосъобразност на писмена покана № 29-02-85 от 13.12.2024г. на директора на Столична здравноосигурителна каса, поради издаването й при неправилно приложение на материалния закон- чл.146, т.4 АПК".

Така изложените мотиви настоящата инстанция възприема и споделя изцяло.

В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на съдебното решение с оглед приложението на материалния закон, а именно участието на проф. д-р Д. П. в провеждано лечение по клинични пътеки, като част от екипа и самостоятелно, каквито доводи са поддържани и в първата инстанция.

По тези доводи настоящата инстанция допълнително излага следните мотиви:

Разпоредбата на чл. 364, ал., НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че не са заплаща дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, като в ал. 2 е посочено, че участието на специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ и републикански консултанти не е основание за не заплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите специалисти, посочени в приложение № 1. Аналогично е съдържанието на чл. 395 от НРД за МД за 2023-2025г. Следователно няма забрана за заплащане на дейността, когато участват при извършване на болничната помощ консултанти, извън списъка по приложение № 1 и на републиканския консултант. Наред с това, видно от договора за управление в чл. 11 е посочено, че изпълнителния директор няма и право да работи по трудов договор за времето, за което е избран за такъв, освен в предвидените от закона случай. От една страна в случая той би следвало да сключи трудов договор сам със себе си, което в практиката и теорията е възможно в определени хипотези, и от друга, е свобода на договарянето с принципала, дали ще има трудово-договорни отношения с други работодатели или в управляваното от него дружество, което няма отношение към настоящия предмет.

Следва да се отбележи обаче в случая и следното:

Професор д-р Д. Г. П. е изпълнителен директор на УМБАЛ "Света Екатерина" ЕАД по силата на договор за възлагане на управлението от 31.03.2023г. В качеството му на такъв правата и задълженията му са посочени в чл. 9 и сл. от договора-л. 526 от делото. Той извършва всички действия в качеството на работодател на работещите в лечебното заведение, сключва, изменя и прекратява трудовите договори, отговаря за финансовото управление, като планира, анализира и контролира финансовите средства, организира финансовата отчетност, организира кадровата обезпеченост. Това обстоятелство обаче не е забрана да участва в оказване на болничната помощ лично и в качеството на консултант. Трудово правната връзка с дружеството като изискване за оказване на здравна помощ в случая следва да се прецени с оглед постигане целта на закона при лечението по клинични пътеки. Разпоредбите на НРД, които изискват извършването болничната помощ по КП от лекари на трудов договор намират основанието си в осигуряване на здравна помощ непрекъснато и в пълен обем от лечебното заведение, което осигурява спазването на медицинските стандарти. Така посочената цел на НРД за МД не се нарушава, а напротив, се постига в по голяма степен с участието на изпълнителния директор на лечебното заведение, на когото не може да се отрече възможността за участие в оказването на здравната помощ, извършвана в болничното заведение, на което е изпълнителен директор, както в екип, така и самостоятелно. Наред с това, в качеството му на национален консултант също има правата, регламентирани с посочената наредба. Поставя се въпросът, забранено ли е на лице с придобити високи професионални знания и опит, поради, които е определен за национален консултант и е сключен с него договор за управление на лечебно заведение, да извършва медицинска дейност в лечебното заведение на което изпълнителен директор. Такава забрана не може да бъде изведена в настоящият предмет на спора, поради което няма нарушения, съставляващи фактически и правни основания за възстановяване на сумите по писмената покана, както правилно е приел и съдът в мотивите към обжалваното решение.

При този изход на делото на ответника се дължат разноски в размер на 102.25 евро на основание чл. 143, ал. 3 АПК, вр. със ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 пр. първо и последно АПК Върховен административен съд, шесто отделение