Решение № 3864 от 06.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8272/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директор РЗОК – Бургас, чрез пълномощник Демирева, срещу Решение №5321 от 11.06.2025 г., постановено по адм. дело №355/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена Писмена покана №РД-25-15425/13.02.2025г. на Директор РЗОК – Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, допуснати нарушения на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана. Претендира разноски. Ответникът – УБМАЛ „Дева Мария“ЕООД, чрез адв. Кокаларова, оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Претендира разноски. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да уважи жалбата на болничното заведение срещу издадената от касационния жалбоподател писмена покана за възстановяване на сумата от 907,20 лева, получена без основание, първостепенният съд е приел, че констатираното несъобразяване с правилата на приложимия НРД за МД при лечението на ЗОЛ Д. Д., за което е съставено ИЗ №15183/2024г. не е било безспорно доказано, поради което е прието, че неправилно е бил приложен материалния закон. Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен. Не е спорно, че между УБМАЛ „Дева Мария“ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури №020903/ 24.10.2023г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение №17 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2023-2025 г. Със Заповед № РД-25-1542/02.10.2024 г. на Директор на РЗОК – Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2 и чл.72, ал. 2 и чл.410 ал.3 от ЗЗО, глави 20 и 21 от приложимия НРД за МД е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ЕООД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол №1438 от 08.11.2024г., съдържащ фактическите констатации на проверяващите лица, установили един случай, за който е налице основание за възстановяване на неоснователно получени суми, за което последващо е била издадена и оспорената тук писмена покана. С касационната жалба защитата на РЗОК – Бургас излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, резултат на неправилно прилагане на закона. По направените с жалбата конкретни оплаквания. За въпросния случай органът се е позовал на нормата на чл.385 от приложимия НРД за МД, според която „При постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП“. В тази връзка следва да се отбележи, че при наличие на посочената хипотеза по чл.385 НРД за МД, изпълнителят на болнична медицинска помощ, при положение, че извърши последващо оперативно лечение по друга(хирургична) пътека(като е в описания случая), няма да получи от НЗОК плащане на терапевтичната такава, а само на хирургичната. По начало нормата на чл.385 НРД изисква две отделни хоспитализации в същото лечебно заведение(като период на време между тях в рамковия договор не е фиксиран), но идеята е, че след като веднъж е установил индикации за оперативно лечение по терапевтична КП, то последваща хоспитализация по хирургична пътека няма да се заплати, като в случая това не е в резултат на извършено нарушение или друго несъобразяване с приложимата правна рамка. Със сключване на индивидуалния си договор изпълнителят е приел, че в случаи като този, няма да получи плащането по терапевтичната КП, макар индикациите и за нея да са били налице, респ. ДЛА да е бил изпълнен точно, критериите за дехоспитализация да са били налични. В случая в тежест на касатора е било с акта си да установи следните предпоставки за приложение на визираното правило от НРД за МД: две отделни хоспитализации в същото лечебно заведение, като една е по терапевтична или диагностична КП, а другата по хирургична КП, а втората предпоставка е в хода на лечението по терапевтична/диагностична КП да са налице индикации за оперативно/интервенционално лечение. Досежно първата предпоставка условията са налице, но спорен се явява въпроса във връзка с наличие на втората такава. В самата писмена покана, възпроизвеждаща установеното в констативния протокол от приключилата тематична проверка, е вписано обаче единствено установеното при лечението в клиниката по неврология по КП №56.1, а именно посочено и в епикризата, че при КТ на [заличен текст] на 20.09.2024г. като допълнителна находка е констатиран [заличен текст]. В тази връзка на 24.09.2024г. е била извършена консултация с уролог(д-р С.), който установява наличие на [заличен текст], но назначава консервативна медикаментозна терапия, препоръчва активно наблюдение и повторна консултация с уролог при неповлияване на симптомите. Т.е. специалистът е установил [заличен текст], като при поставяне на диференцирана диагноза е преценено да се извърши медикаментозно лечение, но същото следва да бъде активно наблюдавано и да се извърши повторна консултация с уролог при липса на подобрение. В тази връзка и тъй като същия ден Д. е била изписана от клиниката по нервни болести, то тя е била приета в клиниката по урология, където и е била снета анамнеза, в която е посочено, че постъпва за диагностично уточняване. От изложеното в двете епикризи се установява, че вкл. и до приема си в последната клиника не са били налице индикации за неминуема оперативна интервенция. Това се подкрепя и от факта, че операция([заличен текст]) е била извършена след още два дни на проведено консервативно(медикаментозно) лечение, вкл. и с антибиотик от първия ден([заличен текст]). Впоследствие, лекуващият екип е приел, че е налице по-тежко състояние- [заличен текст], което вече изисква и оперативно лечение, извършено на дата 26.09.2024г. При това положение на нещата не се установява по категоричен начин втората предпоставка на чл.385 от приложимия НРД да МД, а именно при лечението по КП№56.1 (терапевтична) да са налице индикации за оперативно/интервенционално лечение. Очевидно е, че състоянието на Д. е могло прогностично да се влоши, но правилото изисква индикациите да са били налични още тогава. В самата КП №141 като индикации за хоспитализация са посочени следните състояния: необходимост от [заличен текст], поради проява на: случаите на болни с онкологични заболявания на пикочния мехур, независимо от стадия с профузна хематурия, неовладяна по консервативен път; изразена вторична анемия; хемотампонада на пикочния мехур; - ОБН в резултат на обструктивна уростаза или такива при болни с онкологично заболяване на пикочния мехур и наличието на диагностициран тумор на пикочния мехур, независимо от клиничните прояви и стадии по TNM класификация - T1-3, N0-2, M0-1, което обуславя необходимостта от трансуретрална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан; - болни с туморно заболяване на пикочния мехур и/или наличието на диагностицирано: туморно новообразувание на пикочния мехур, независимо от клиничните прояви, обуславящ необходимост от трансуретрална ексцизия или деструкция на лезия. От вписаните данни в болничната медицинска документация за Д. не се установява наличие на никоя от посочените индикации за хирургично лечение по КП №141 преди приема и последвалото диагностично уточняване в рамките на 48 ч. от приема. Или следва да се обобщи, че не са били налице кумулативните предпоставки за приложение на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г., поради което писмената покана правилно е била приета от първоинстанционния съд за издадена при несъответно прилагане на материалния закон и като такава отменена като незаконосъобразна. Това обосновава и извода на настоящия състав на касационната инстанция за неоснователност на касационната жалба, тъй като не са налице сочените в нея отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на УБМАЛ „Дева Мария“ЕООД, която страна претендира такива, но по делото липсват доказателства за понасянето им, което обосновава и извода за оставяне без уважение на това искане. По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение