Решение № 4606 от 28.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 11239/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – София област срещу Решение № 1156/25.09.2025 г., постановено по адм. дело № 487/2025 г. по описа на Административен съд(АС) – София област, с което по жалба на „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“(СБРНК) ЕАД, ЕИК 130344823 е отменена Писмена покана за възстановяване на суми с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област. Касационният жалбоподател поддържа, че обжалваното решение е неправилно, поради нарушение на материалния закон и необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Счита, че неоснователно получените суми по смисъла на чл.76а от Закон за здравното осигуряване(ЗЗО) са не само сумите, платени от НЗОК на лечебното заведение за недостатъчно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила при липса на изпълнение на поетото с договора за болнична помощ задължение, като неточното изпълнение на договора за медицинска помощ се равнява на пълно неизпълнение. Излага съображения за законосъобразност на обжалваната покана. Иска да се отмени обжалваното решение и вместо него се постанови друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените по делото разноски. Ответникът - „Специализирани болници за рехабилитация - Национален комплекс“(СБРНК) ЕАД, ЕИК 130344823, чрез процесуален представител адв. С. Кръстев, с писмен отговор, писмено становище и в съдебно заседание, оспорва касационната жалба като неоснователна и счита първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно. Претендира присъждане на сторените разноски пред касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е издадената, след извършена проверка на осн. чл.72, ал.2 от ЗЗО и Заповед № РД-20-667/27.11.2023г., Писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание с изх. №23-0485-57/21.12.2023г., издадена от директора на РЗОК - София област, с която на осн. чл.76а от ЗЗО и чл.450 НРД за МД 2023-2025, лечебното заведение(ЛЗ) е поканено да възстанови доброволно сумата от 23 832.13 лева, за клинична пътека (КП) № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ и клинична пътека (КП) № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“. След връчване на протокола от проверката, лечебното заведение е оспорило резултатите от извършената проверка, като възражението е прието за неоснователно. Не е спорно, че между НЗОК и ЛЗ е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №230485/12.10.2023г. Установено е по делото, че Поканата е издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, поради неспазване изискванията на договореното в чл. 321 т.4 б.“б“ от НРД на МД 2023-2025. Установява се от работния график на лечебното заведение за м. октомври, постъпил в РЗОК - София с Вх.№23-0485-47/03.10.2023г., считано от 09.10.2023г до 31.10.2023г., че лекар със специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ е в платен отпуск и за този период съгласно сключения индивидуален договор и Приложение №1 към него работи само един лекар с придобита специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“. Съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 263.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на периферна нервна система“ и КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“, регламентиран в Приложение №17 на НРД за медицинските дейности 2023-2025г„ в Блок 1 (за лица над 18 години)се изисква наличие на най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по „физикална и рехабилитационна медицина“ на 50 легла за рехабилитация. Изслушани са от съда и показанията на трима свидетели – управителя на филиала и двама лекари – физиотерапевт и невролог, работили във филиала по време на проверката, от чиито показания, че спрямо пациентите са изпълнени дейностите по КП. При съвкупна пренка на събраните по делото писмени доказателства съдът, извършвайки проверка на всички основания по чл.146 от АПК, е обосновал извод, че писмената поканата е издадена от компетентен орган, спазени са административно производствените правила, но е незаконосъобразна и издадена при неправилно приложение на материалния закон, както и при несъобразяване с принципа за съразмерност, установен в чл. 6, ал. 2 от АПК Предвид алгоритъмът на КП № 263.1 и № 265.1, предвиждащ специални изисквания относно броя на персонала съобразно легловата база, с която лечебното заведение изпълнява дейностите по същите, е налице изискването, че на всеки 50 легла, лечебното заведение следва да е осигурило един лекар със специалност, съобразено със спецификата на лечение по посочените клинични пътеки. Установено е, че единият от двамата лекари в ЛЗ със специалност „физикална и рехабилитационна медицина“ е бил хоспитализиран след ваксинация срещу Covid-19, видно от представена Епикриза, и същата не е могла да осъществява служебните си задължения, но не се установява това да е повлияло на пациентите, настанени в лечебното заведение през периода при изпълнение на алгоритъмът на КП, което се подкрепя и от свидетелските показания. След анализ на разпоредбата на чл. 386, ал. 1 и чл. 374, ал.1, т. 1, буква „б“ от НРД за медицинските дейности 2023 - 2025 г. и съобразно свидетелските показания, съдът приема, че на пациентите е извършвано ежедневно наблюдение, изразяващо се в две ежедневни визитации от лекуващия лекар. В заключение, първоинстанционният съд приема, че от страна на органа не е установено диагностично-лечебния алгоритъм и рехабилитационните процедури по КП № 263.1 и № 265.1 по отношение на 49-те пациенти да не е осъществен и от там, че получените суми са такива без основание, които да следва да се възстановят. Мотивирано от съда е и нарушение на чл. 146, т. 5 от АПК, поради което административният акт е отменен. Решение е валидно, допустимо и правилно. Постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Настоящият състав напълно споделя изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана и на основание чл.221, ал.2, изр. последно АПК препраща към тях. Споделят се изводите на първоинстанционния съд, че процесната писмена покана е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Административният орган в производството по издаване на писмена покана следва да спазва регламентацията в ЗЗО за установяване на неоснователно получените суми, вследствие на нарушенията на технологията на предоставяне на болничното лечение. Административният орган е длъжен също така да спазва и административно-производствените правила по АПК за издаване на акта. Разпоредбата на чл. 35 АПК го задължава да изясни всички факти и обстоятелства за изясняване на случая и се обсъдят възраженията и обясненията на заинтересованите страни. Страните от своя страна са длъжни да оказват съдействие на органа при събиране на доказателствата и да представят тези, които се намират при тях – чл. 36, ал. 2 АПК. Поканата е издадена на основание чл. 76а от ЗЗО, поради неспазване изискванията на договореното в чл. 321 т.4 буква „б“ от НРД на МД 2023-2025, която разпоредба сочи, че Клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т.4, б.“б“ е посочено - необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация. Алгоритъмът на КП № 263.1 и № 265.1 предвижда специални изисквания относно броя на персонала съобразно легловата база, с която лечебното заведение изпълнява дейностите по същите - налице е изискването, че на всеки 50 легла, лечебното заведение следва да е осигурило един лекар със специалност, съобразено със спецификата на лечение по посочените клинични пътеки. Съгласно чл.35 от АПК индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите страни. Безспорно е, че от административния орган не са изяснени в пълнота релевантните факти, което е самостоятелно основание за отмяната на акта. Както в издадената покана, така и в издадения преди това протокол за извършена проверка се твърди превишение с 49 пациента, но не са посочени данни относно установяването на превишението на заетостта на леглата в ЛЗ за посочените КП. Не е изследван реалният брой пациенти през процесния период, хоспитализирани по КП № 263.1 и № 265.1, за да се обоснове извод каква е била общата заетост и да се обоснове превишението с 49 броя хоспитализирани лица за периода от 09.10.2023г. до 31.10.2023г. Липсата на данни и мотиви в тази насока води до съществено нарушение на административно производствените правила и незаконосъобразност на издадения административен акт. Не е установено диагностично-лечебният алгоритъм и рехабилитационните процедури по КП №263.1 и КП №265.1 по отношение на посочените 49 пациенти да не е осъществен от ЛЗ. За всеки пациент е била надлежно съставена медицинска документация и приложимите медицински дейности са извършени от компетентен лекар със специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“ – свидетелката д-р Р. Г., която потвърждава осъществените в пълен обем медицински дейности и извършвани визитации. Т.е. за описаните 49 пациенти клиничните пътеки са надлежно завършени и всички дейности са осъществени в пълен обем, поради което не са получени без правно основание суми от ЛЗ до какъвто правилен извод е стигнал първоинстанционния съд. Съдът е извел обосновани фактически констатации по отношение изпълнението на алгоритъма по клиничните пътеки и правилно е приложил материалния закон, като е приел писмената покана за незаконосъобразна. По изложените съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, на ответника се дължат разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 2208,78 евро. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, състав на Шесто отделение,