Решение № 5238 от 14.05.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8981/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на управител НЗОК, чрез гл. юриск. Миличин, срещу Решение №23226 от 07.07.2025 г., постановено по адм. дело № 3880/2025 г. по описа на Административен съд – София-град(АССГ). Излагат се доводи за неправилност на съдебния акт, поради допуснато нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила, и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и постановяване на друго съдебно решение, с което да се потвърди заповед № РД-Е-126-259/18.12.2024 г. на управител на НЗОК, с която е отказано възстановяването на разходи от бюджета на НЗОК по заявление вх. № Е126-01-218/04.10.2024 г., подадено от Д. А. Г.. Алтернативно се иска връщане на делото за разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Ответникът – Д. А. Г. от гр.София, чрез адв. Кантарев, поддържа становище за неоснователност на жалбата. Счита първоинстанционното решение за правилно и обосновано, поради което моли да бъде потвърдено. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материални закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател заповед, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон, като в случая са били налице нормативно определените предпоставки за заплащане на медицинските услуги при условията на Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване. Поради това е изпратил преписката на административния орган за ново произнасяне, със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Настоящият касационен състав намира крайния извод на първоинстанционния съд за законосъобразен, но поради други съображения. Не е спорно, че със заявление по образец на бланка на НЗОК с вх. № Е126-01-218/04.10.2024 г., Г., е поискала възстановяване на извършени разходи за лечение в чужбина(Германия) по реда на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност и Регламент (ЕО) № 987/2009 за прилагането му. В самото заявление ответникът по касация посочила къде е получила необходимата медицинска помощ и причините за това, като е приложила медицинска документация. Поискала да и се репарира заплатената обща сума от 13 583 евро, като остойностяването се извърши от НЗОК на база цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ. С издаденото от касатора решение от 18.12.2024г., управител НЗОК приел, че макар и заявлението да не е редовно комплектувано с всички изискуеми документи по чл.9 ал.7 от вътрешните Правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, параграф 5-9, чл. 26, буква Б, параграф 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/28.07.2021 г., изм. и доп. с вътрешни правила № № РД-16-11/10.03.2022 г. и РД-16-67/01.12.2022 г. (или само Правилата), вкл. при липса и на финансова документация за извършените разходи, с оглед процесуална икономия и за да не се натовари заявителят с допълнителни разходи, искането не следва да се уважава, поради това, че лечението е проведено планово (по график), за което е било необходимо да е налице предварително разрешение (издаден формуляр S2), каквото не е било поискано, респ. и дадено. Приел е, че в казуса не е бил налице и случай на получена спешна или неотложна медицинска помощ. В хода на съдебното дирене пред първата инстанция, административният съдия споделил изводите на органа досежно липсата на предпоставки за уважаване на заявлението, поради осъществено лечение в чужбина, за което са приложими европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но приел, че административният орган не е обсъдил дали здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията на Република България въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента, като реферирал към нормата на чл.80ж ал.6 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО). Посочил също така, че необосновано управител НЗОК не е обсъдил възможността Г. да е упражнила правата си като пациент при осъществено трансгранично здравно обслужване, за което не винаги и необходимо получаване на предварително разрешение, за да бъдат възстановени направените от осигуреното лице разходи, вкл. и с оглед установената в случая невъзможност търсеното лечение да се предостави в страната в обоснован от медицинска гладна точка срок. В тази връзка необходимо е да се отбележи, че поначало института на „трансгранично здравно обслужване“ така, както той е дефиниран в чл.80д и сл. ЗЗО, не включва случаите, в които се прилагат механизмите за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване(чл.80д ал.4,т.4 ЗЗО). Твърденето на касационния жалбоподател е, че Г., със заявлението си по образец до управител НЗОК от 04.10.2024г., всъщност е поискала възстановяване на извършени разходи за лечение в Германия, но не поради осъществено трансгранично здравно обслужване, а при лечение, за което са били приложими европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но тъй като двата пътя на възстановяване на разходите взаимно се изключват, то искането само на това основание е прието за неоснователно. При внимателен преглед на обжалвания административен акт не се установява управител НЗОК да се е позовал на някое от посочените във вътрешни правила основания за отказ от възстановяване на разходите, въпреки че чл.46 ал.1 от същите предвиждат общо шест възможни хипотези за отказ. Независимо от това следва да се приеме, че касаторът е постановил решението си при допуснати от него нарушения на съществени процесуални правила, тъй като се е произнесъл по нередовно заявление. Всъщност, и както се посочи по-горе, самият орган е приел, че заявлението е нередовно, но то е такова и не само в приетия от него аспект, тъй като е и частично непопълнено. Това пречи обективно да се заключи по кой ред търси възстановяване извършените разходи Г.. Вярно е, че заявлението е подадено на типова бланка-образец за възстановяване по реда на европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, но внимателния му анализ не обосновава такъв категоричен извод. На първо място в заявлението е посочено, че е получена медицинска помощ от болнично заведение(клиника) към Техническия университет в Мюнхен, за което не са налице данни дали е обхвата от системата на обществено здравеопазване в Германия, респ. дали и след получено разрешение от НЗОК, съответния чужд здравен фонд би поел отчетените от това лечебно заведение разходи за лечение на Г.. В заявлението не е отбелязано представения от последната документ за лечение(2.9), непопълнена е и графа 2.10, сочеща основанието за заплащане на помощта. Всичко това, а и поради използвания образец, се създава неяснота относно действителния ред, по който осигуреното в България лице претендира възстановяване на извършените от него разходи, като за отговор на този въпрос е без съществено значение на каква база той търси възстановяването(последното се решава от компетентния орган), въпреки че пациентите не следва да бъдат лишавани от по-благоприятните права, гарантирани от регламентите на Съюза за координация на системите за социална сигурност, но само когато има условия за това. В този смисъл настоящият състав на касационната инстанция намира за правилен крайния извод на административния съдия, но неправилното приложение на материалния закон е в резултат на допуснато нарушение на съществени процесуални правила, изразило се в произнасянето на органа по едно нередовно заявление, от което не е ясен реда, по който се претендира възстановяването на търсената сума. С оглед на това, законосъобразно актът на касатора е бил отменен, а преписката му е била изпратена – за нова произнасяне, при което управител НЗОК ще следва да укаже ясно на заявителя Г. да отстрани нередовностите на заявлението си, вкл. посочи дали упражнява правата си по регламентите за координация на системите за социална сигурност или по реда на Директива 2011/24/ЕС при осъществено трансгранично здравно обслужване. Изложеното обосновава и извода на касационната инстанция за правилност на обжалваното съдебно решение, поради което същото следва да се остави в сила, тъй като не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,