Определение от 29.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10774/2023 г.

Производството е по реда на чл. 185 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на Национално сдружение на частните болници, гр. София, Сдружение „Българска болнична асоциация“, гр. София, "Сдружение на общинските болници в България", гр. Чирпан и Сдружение "Асоциация на университетски болници в Република България“, гр. София, срещу чл. 397, чл. 398, чл. 392 и чл. 374, ал. 1, т. 6 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД за МД 2023 – 2025 г.), издаден от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 1.09.2023 г., изм. и доп., бр. 17 от 27.02.2024 г., в сила от 1.01.2024 г., попр., бр. 28 от 2.04.2024 г., изм., бр. 64 от 30.07.2024 г., в сила от 7.05.2024 г.; изм. с Определение от 10.07.2024 г. на ВАС на РБ и Определение № 9630 от 30.08.2024 г. на ВАС на РБ - бр. 78 от 13.09.2024 г., в сила от 13.09.2024 г. Оспорената разпоредба на чл. 374, ал. 1 т. 6 от НРД за МД 2023 – 2025 г. предвижда Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) да закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г. за осигуряване на медицинския персонал в лечебни заведения – изпълнители на БМП, които извършват медицински дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината, както и в лечебни заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2 от ЗЗО, а според чл. 392 изпълнителят на БМП има право на заплащане по чл. 374, ал. 1, т. 6, когато лечебното заведение отговаря на критериите на методика за осигуряване на медицинския персонал в лечебни заведения – изпълнители на БМП, които извършват медицински дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината. Съответно според чл. 398 от НРД за МД 2023 – 2025 г. НЗОК финансира осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения – изпълнители на БМП, които извършват медицински дейности в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината, както и в лечебни заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а ЗЗО и определя начина на разпределение на средствата за финансиране, предвидени в здравноосигурителните плащания по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.7 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Оспорената разпоредба на чл. 397 от НРД за МД 2023 – 2025 г. определя, че основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, не следва да бъдат по-малко благоприятни от предвидените в действащия колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване", задължава лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК, да приведат основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти в съответствие с определените такива в действащия колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване" и определя съотношение между най-високото и най-ниско месечно брутно възнаграждение на медицинските специалисти. Жалбоподателите, смятат, че обжалваните разпоредби противоречат на нормативни актове от по-висока степен и не съответстват на целта на закона. От жалбоподателя Национално сдружение на частните болници са изложени подробни твърдения, че чл. 397, чл. 398, чл. 392 и чл. 374, ал. 1, т. 6 от НРД за МД 2023 – 2025 г. преповтарят и доразвиват законовата регламентация в чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от ЗЗО, която от своя страна противоречи на чл. 52, ал. 1 и ал. 2, чл. 4, ал. 1, чл. 19 и чл. 5, ал. 4 от Конституцията на Република България и чл. 107 от Договора за функциониране на Европейския съюз. Подадено е и искане на основание чл. 150, ал. 2 от Конституцията да бъде сезиран Конституционният съд на Република България (Конституционният съд) с искане за произнасяне по съответствието на чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от ЗЗО с посочените разпоредби от Конституцията. Ответниците - Национална здравноосигурителна каса, Български лекарски съюз и Министъра на здравеопазването изразяват становище за неоснователност на оспорването. Представителят на Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за законосъобразност на оспорените разпоредби. Като взе предвид изложеното в жалбите, доводите на страните и направените искания, настоящият състав на Върховния административен съд, трето отделение, констатира следното: Оспорените разпоредби на чл. 374, ал. 1, т. 6, чл. 392, чл. 397 и чл. 398, от НРД за МД 2023 – 2025 г. са издадени по законовата делегация на чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в . Разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3б въвежда като част от съдържанието на националните рамкови договори изисквания относно основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти, работещи в лечебни заведения за болнична помощ в изпълнение на договори с НЗОК, които са не по-малко благоприятни от предвидените в колективен трудов договор в отрасъл "Здравеопазване", а тази на т. 3в методика за финансиране осигуряването на медицински персонал в лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината, както и в лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а. Конституцията изисква законодателят да предвиди съответните гаранции за реализиране на конституционно закрепените права. Държавата е длъжна да гарантира и защитава социалните права. Оспорените разпоредби противоречат на принципа на правовата държава по чл. 4, ал. 1 от Конституцията. Правилото на сочената конституционна разпоредба държавата да се управлява според Конституцията и законите на страната е основно начало на конституционния ред, основата на правното регулиране на всички обществени отношения. То може да се спази само ако съдържащите се в нормативните актове разпоредби са ясни, точни и непротиворечиви, защото в противен случай те не биха могли да регулират основните обществени отношения (в този смисъл вж. Решение № 9 от 1994 г. по к. д. № 11 от 1994 г.; Решение № 5 от 2002 г. по к. д. № 5 от 2002 г.; Решение № 4 от 2010 г. по к. д. № 1 от 2010 г.; Решение № 8 от 2012 г. по к. д. № 16 от 2011 г.). Принципът на правовата държава осигурява на гражданите и юридическите лица равни права. От своя страна разпоредбата на чл. 19, ал. 1 от КРБ определя, че икономиката на Република България се основава на свободната стопанска инициатива. С изискването за определяне на размера на основните трудови възнаграждения на медицинските специалисти и съотношението между тях в съдържанието на националните рамкови договори, финансирани от НЗОК и финансирането също от нейния бюджет на лечебни заведения, определени не от закона, а чрез методика, като част от съдържанието им, законодателят е нарушил изискването на чл. 19, ал. 1 от КРБ и принципа на правовата държава, защото не е въвел ясни критерии за предоставяне на паричните средства. На първо място в чл. 55, ал. 2, т. 3в от ЗЗО е предвидено финансиране за осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения, които трябва да са алтернативно - или труднодостъпни, или в отдалечени райони или единствени изпълнители на медицинска помощ на територията на общината. Безспорно е, че достъпът до медицинска помощ ще бъде облекчен, ако се осигури възможност на здравноосигурените лица, които живеят или се намират на труднодостъпни места да получат дължимото от държавата здравеопазване от лечебните заведения, сключили договор с НЗОК. Законодателят обаче, не е регламентирал ясно какви са критериите за „отдалечени райони“. Липсва териториален или количествен признак, който да определи дали конкретно населено място е в отдалечен район. Не става ясно защо, ако лечебното заведение се намира в „отдалечен район“ или е единствено в общината, но населеното място не е в труднодостъпен район, НЗОК следва да осигурява финансиране. За да се предостави достъп до медицинска помощ на гражданите, те трябва да избират в кое лечебно заведение искат да я получат. Ако населеното място е в отдалечен и труднодостъпен район или единственото лечебно заведение в общината е в труднодостъпен район, може да се приеме, че за улесняване на достъпа до медицинска помощ, следва от бюджета на НЗОК да се финансират такива медицински заведения. Обратното - ако здравната помощ се осигурява в единственото в общината лечебно заведение, но в съседната община на близко разстояние съществуват още няколко лечебни заведения, то средствата за здравеопазване ще бъдат разходвани за подпомагане на определени стопански субекти. Безспорно е, че лечебните заведения, които са търговски дружества, сключили административен договор с НЗОК, са конкурентни предприятия. На следващо място в б. „в“ на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че НЗОК осигурява финансиране на медицински персонал и за лечебните заведения за болнична помощ по чл. 45, ал. 2а – това са приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които се определят по критерии, регламентирани в подзаконов нормативен акт – Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, издадена от Министерския съвет. Недопустимо е с подзаконов нормативен акт да се определят критерии за приоритетни многопрофилни болници, за чийто медицински персонал, законодателят е регламентирал финансиране от бюджета на НЗОК. Обстоятелството, че определено болнично заведение отговаря на определени условия за наличие на повече структури на лечебна дейност го поставя в по-добри условия – получава финансиране за медицинския му персонал, спрямо други болнични заведения, които не разполагат с необходимия брой структури, но предоставят по-иновативни медицински услуги. Както бе посочено, държавата е длъжна да осигурява достъпност на медицинска помощ за българските граждани но и да създава условия за равноправие за осъществяване на стопанската дейност. Практиката на Европейската комисия и Съда на Европейския съюз приема за безспорно, че „дейността по предоставяне на болнични грижи се квалифицира като стопанска, като се счита, че същата трябва да се разграничи от „управлението на националната система за здравеопазване“, осъществявано от публични органи в рамките на властническите им правомощия“. Лечебните заведения, които получават помощ от държавата за покриване на оперативни разходи, каквито са ежемесечните възнаграждения на персонала, безспорно получават икономическо предимство. Когато помощ, предоставена от държава членка, укрепва позициите на едно предприятие, по отношение на другите предприятия, които са в конкуренция с него и които функционират на пазара на ЕС, следва да се счита, че тази помощ е оказала влияние върху тези предприятия. Пазарът на медицинските услуги е конкурентен, следователно това държавно финансиране на определени лечебни заведения може да засегне стопанската дейност и конкуренцията на пазара. Предвид изложеното, НЗОК няма компетентност да регулира стопанската дейност на изпълнителите на медицинска помощ като заплаща разходи на персонал на определени в методика лечебни заведения и да създава критерии, въз основа на които да получат финансиране. С чл. 52, ал. 2 от Конституцията се прокламира, че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Конституцията на Република България предвижда специална защита на здравето на човека, като най-важна обществена ценност, т. е. на ценност с приоритетно значение и от надделяващ обществен интерес. Здравното осигуряване се изгражда на фондов принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно определени източници. Те се използват за определени плащания и това са осигурителни престации. Здравноосигурителните вноски имат изключително целево предназначение - само и единствено за здраве и за нуждите на здравноосигурените лица (чл. 2, ал. 1 от ЗЗО). Чл. 4, ал. 1 от ЗЗО регламентира, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Този принцип е доразвит в ал. 2 на същата норма, според която правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. Изложеното води до извод, че с разпоредбата на чл. 55, ал. 3в от ЗЗО определяща лечебните заведения, които могат да получат финансиране за възнагражденията на медицински персонал, се нарушават и принципите на ЗЗО. От една страна по неясен начин се поставят критерии за допълнителното подпомагане на лечебни заведения, които са в отдалечени, труднодостъпни райони или единствени изпълняват съответната дейност в общината, а от друга страна залагат административни основания, които не са регламентирани в закон, а са уредени в подзаконов нормативен акт, който във всеки един момент може да бъде изменен по отношение на лечебните завения по чл. 45, ал. 2а от ЗЗО. Изискването на чл. 52, ал. 1 от Конституцията не е самоцелно, доколкото е обвързано и със съблюдаването на конституционния принцип на правовата държава по чл. 4, ал. 1. Отнася се до осигуряването на дължимата правна сигурност, предвидимост и гаранции за спазването на основните права на гражданите, каквито несъмнено са тези на здравно осигуряване и на достъпна и безплатна медицинска помощ. Предвид изложеното, настоящият тричленен състав на Върховният административен съд, трето отделение, приема, че чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от ЗЗО противоречат на чл. 4, ал. 1, чл. 19, ал. 1 и ал. 3 и чл. 52, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията. Преценката за несъответствие с Конституцията на посочените разпоредби на ЗЗО може да бъде осъществена единствено от Конституционния съд на Република България, което налага сезирането му. С оглед на изложено настоящият тричленен съдебен състав приема, че следва да бъде отменено протоколно определение от 27.05.2024г., с което е даден ход на делото по същество, да се установи несъответствие на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 3б и т. 3в от Закона за здравното осигуряване с разпоредбите на чл. 4, ал. 1, чл. 19, ал. 1 и ал. 3 и чл. 52, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията на Република България, както и да се спре производството по делото на основание чл. 150, ал. 2 от Конституцията и се внесе въпроса в Конституционния съд. Водим от горното и на основание чл. 150, ал. 2 от Конституцията на Република България и чл. 253 ГПК във вр. с чл. 144 АПК Върховният административен съд, състав на Трето отделение