Решение № 3670 от 01.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8787/2025 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба от «Многопрофилна болница за активно лечение – Велимед»ЕООД( с предишно наименование «Здраве-Велинград»), ЕИК 200143491, гр. Велинград, представлявано от управителя К. Н. П., чрез пълномощника адв. Д. Семерджиева, против решение № №2735 от 19.06.2025г., постановено по адм.д. № 700/2024г. на Административен съд(АС) – Пазарджик, с което е отхвърлена жалбата срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-33/05.06.2024 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса(РЗОК)- гр. Пазарджик. Касаторът претендира за отмяна на обжалваното съдебно решение с доводи за неправилност поради нарушение на процесуалния и материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Според касатора при формиране на извода си, че писмената покана е издадена при спазване на процесуалните правила и материалния закон, съдът не е взел предвид разпоредбите на чл. 76а и чл.76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), доказателствата по делото за нивото на компетентност на лечебното заведение и заключението по назначените експертизи, както и че административният акт е постановен при неизяснена фактическа обстановка. Моли обжалваното съдебно решение да бъде отменено и да бъдат присъдени разноските за две съдебни инстанции. С писмено становище, касаторът поддържа касационната жалба и представя списък по чл.80 ГПК на претендираните разноски. Ответникът - Директорът на РЗОК - гр. Пазарджик, чрез процесуалния си представител, с подаден писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на претендираното от касатора адвокатско възнаграждение. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт. След проверка на обжалваното решение по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Предмет на контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е издадената от директора на РЗОК – Пазарджик писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-33/05.06.2024г, с която на основание чл. 76 а, ал.1 и ал.3 от Закон за здравното осигуряване(ЗЗО) Многопрофилна болница за активно лечение – «Здраве – Велинград» ЕООД, гр. Велинград е поканена да възстанови сума в общ размер на 6 912,00 лева за отчетена медицинска помощ по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 – «Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка», чието изпълнение е извън предмета на договор с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г., за които е установено неспазване на условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г. във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. По делото от фактическа страна е установено, че със Заповед № 13/РД-24-158/02.04.2024г. на директора на РЗОК – гр. Пазарджик, в периода от 02.04.2024г. до 17.04.2024 г. била извършена проверка на МБАЛ „Здраве – Велинград“ ЕООД - гр. Велинград, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025г., по изпълнение на договор № 13/РД-29-430/07.11.2023 г. за оказване на БМП по КП/АПр. За резултатите от проверката бил съставен Протокол за неоснователно получени суми №13/РД-24-158-2/02.05.2024 г., в който е отразено, че лечебното заведение дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО по договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на БМП по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“. Протоколът е редовно връчен на лечебното заведение и срещу него в законоустановения 7-мо дневен срок е постъпило писмено възражение. Установено е, че в периода 05.02-18.02.2024г. са били хоспитализирани 4 здравноосигурени лица(ЗОЛ), за които е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 – «Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка», чието изпълнение е извън предмета на договора с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Обосновано е неспазване на условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получената сума без правно основание за всеки отделен случай в размер на 1 728 лв., на обща стойност 6 912,00 лева. Приети са като доказателства заявление от МБАЛ „Здраве - Велинград” ЕООД гр. Велинград № 13/29-02-1431/27.09.2023г. за сключване на нов индивидуален договор с приложен опис на КП и АПр, както и писмо вх. № 13/29-02-1431#2/20.10.2023г. с коригиран списък на клиничните пътеки, в който относно КП № 220.2 е посочено, че лечебното заведение ще я изпълнява с ограничение само на процедури с кодове по КСМП, сред които не фигурира код 46410-04. С отговор на директора на РЗОК- Пазарджик изх.№ 13-2902-381/13.03.2024г., във връзка с писмо на управителя на лечебното заведение, същото е уведомено, че невписването на код 46410-04 в предмета на индивидуалния договор не представлява техническа грешка, тъй като същият не е договорен за изпълнение. А такъв не е договорен, защото съгласно алгоритъма на КП №220.2, МБАЛ Здраве-Велинград ЕООД не отговаря на изискванията за изпълнението на процедура с код по КСМП 46410-04, тъй като лечебното заведение не разполага с лекар със специалност «Ортопедия и травматология», който да притежава документ за придобита квалификация по микрохирургия, необходим за изпълнение на процедурата с код 46410-04. В съдебното производство е назначена Съдебно - медицинска експертиза, приета от съда, от която се установява, че проведеното в условията на спешност лечение на хоспитализираните пациенти по КП 220.2 в отделението по Ортопедия и травматология не е в противоречие с медицинския стандарт по ортопедия и травматология, правилата за добра медицинска практика и основните принципи на правото на медицинска помощ за своевременност, достатъчност и качество. Съгласно разрешение за лечебна дейност № 346/26.05.2023 г. отделението по Ортопедия и травматология в „МБАЛ Здраве-Велинград“ ООД е с III-то ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт и съгласно индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Имат сключена клинична пътека № 220.2 „Оперативни процедури в областта па раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ – в условие на спешност за процедури с кодове, сред които не фигурира код 46410-04. Назначената Съдебно-техническа експертиза установява, че когато лечебното заведение изпрати ежедневен отчет към НЗОК, системата проверява отчета и ако има проблем при отчитане на дадена клинична пътека с въведените кодове за нея се появява информация под формата на текст. По този начин се сигнализира и посочва какъв е проблема. В конкретния случай няма уведомление за неуспешно отчитане на КП 220.2, защото по изискване в Приложение 17 на НЗОК, за да се изпълни тази клинична пътека трябва да присъства и код 46410-04, без който няма как да се извърши процедурата. Този код не присъства в договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни-процедури, сключен между МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград и НЗОК - № 13/РД-29-430/07.11.2023г. При съвкупна пренка на събраните по делото писмени доказателства и приетите заключения на съдебномедицинска и съдебно-техническа експертизи, съдът, извършвайки проверка на всички основания по чл.146 от АПК, е обосновал извод за законосъобразност на писмената покана, поради издаване от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в предписаната от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при спазване на материалните разпоредби и целта на закона относно основанието за издаване на поканата. Прието е, че касаторът не е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т. 2 от НРД за МД 2023-2025, като е извършил хирургични процедури и лечение на пациенти с код 46410-04, като е отчитал този код в информационната система на НЗОК, за което е получил съответното заплащане при липса на договорена медицинска дейност с код 46410-04. Решението на първоинстанционния съд е валидно, допустимо и правилно. В настоящия случай се оспорва писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по двустранно подписания индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК. Тези отношения са регламентирани в Националния рамков договор, който по силата на законовата делегация на чл. 53, ал. 1 от ЗЗО се подписва за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон. След изпълнението на процедурата по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е възникнало правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на управителя на НЗОК да събере по този ред неоснователно разходваните суми от бюджета на касата. Една от формите на проверка, включена в правомощията на НЗОК като контролен орган е и тази по "последващ контрол" по смисъла на § 1, т. 27 от ДР на ЗЗО, представляваща проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност след заплащането й, какъвто е и конкретният случай. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В чл. 76а от ЗЗО е създадена процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването й представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. В случая не са установени такива нарушения. Налице е заповед за проверка на лечебното заведение и протокол за неоснователно получени суми, които предшестват писмената покана, като оспорваният акт съдържа правното основание за постановяването си. Оспорената писмена покана е издадена и при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на медицинска помощ и едновременно с това осъществяващи целите на закона- недопускане на неоснователно обогатяване на едни за сметка на други субекти на договорното правоотношение, които се доказват след извършен контрол. Според чл. 381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025 Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. АС - Пазарджик, анализирайки относимите клаузи на НРД за МД 2023-2025г, на чл. 1, ал. 1 от индивидуалния договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. в сила от 01.09.2023г., на описанието на КП 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ към Приложение № 17 от НРД за МД 2023-2025г и представените по делото писмени доказателства, е обосновал правилно, че описаните в процесната писмена покана процедури са отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 „Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка“, чието изпълнение е извън предмета на договора. След като е заплатена медицинска дейност по КП, която не е договорена за плащане от НЗОК, тя се явява недължимо платена, т.е. получените средства са без правно основание и подлежат на възстановяване по реда на ЗЗО и НРД. Безспорни, но ирелевантни за преценката за дължимост на сумите са обстоятелствата, че с оглед приетото заключение на съдебномедицинската експертиза пациентите са приети и лекувани, съгласно медицинския стандарт и алгоритъм, както и че болничното заведение е от III-то ниво на компетентност. В случая се касае за неизпълнение на нормата на чл.33, т.1 и т.2 от НРД за МД, съгласно която изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; 2. предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Неоснователни са доводите на касатора, че съдът не е изяснил коя процедура следва да бъде приложена в случая и би трябвало лечебното заведение да бъде подведено под отговорност на осн. чл.76б ЗЗО. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, посочен като правно основание в Писмена покана с изх. №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г. на директора на РЗОК Пазарджик, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон – ЗЗО, или в НРД. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. В тази връзка изложените доводи в касационната жалба относно издаването на писмената покана преди влизане в сила на наказателно постановление са неотносими към предмета на спора. Неоснователни са възраженията на касатора, че съдът не е коментирал установената чрез съдебно - техническа експертиза възможност медицинската дейност с код 46410-04 да се отчита без поява на грешка. В случая е безспорно, че отчетеният код на дейност 46410-04 фигурира в НРД и отговаря на КП № 220.2, но е извън предмета и обхвата на индивидуалния договор. С оглед на това с процесната писмена покана на лечебното заведение законосъобразно е предписано да заплати посочените в нея неоснователно получени суми. Не се констатират и наведените в касационната жалба оплаквания за нарушения при издаването на поканата относно срока по чл.26, ал.7 от Инструкцията по приложението на чл. 72, ал.2-8 от Закона за здравното осигуряване, който не е преклузивен. Не се споделя оплакването за необоснованост на съдебния акт. Съдът, след като е провел задълбочено, всестранно и пълно съдебно дирене и след като е обсъдил събраните по делото доказателства, правилно е стигнал до единствено правилния и логичен извод, че административния акт е законосъобразен и в съответсвие с материално правните разпоредби. По изложените съображения не са налице сочените касационни основания за отмяна на оспореното съдебно решение и то следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, на касатора не се дължат разноски. Ответникът има право на такива за юрисконсултско възнаграждение пред касационната инстанция в размер на 100лв. на основание чл.143, ал.3 от АПК във връзка с чл.228 от АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ. На основание § 5, ал. 1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България във връзка с чл. 24 от същия закон, сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл. 12 и чл. 13 от същия закон и изчислена по този начин се равнява на 51,13 евро. Разноските за първата инстанция са присъдени от Административен съд - Пазарджик, които се дължат на Националната здравноосигурителна каса - юридическото лице, в структурата на което е ответният административен орган (§1, т.6 ДР на АПК). Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,