Решение № 4121 от 25.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 14164/2012 г.

Решение № 4121 от 25.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 14164/2012 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби:

а) на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Пазарджик, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Георги Димитров Тодовичин, срещу решение № 471 от 4.10.2012 г. по адм. дело № 348/2012 г. на Административен съд - гр. Пазарджик в частта, с която частично е отменена негова заповед № 13/РД-09-204 от 29.02.2012 г., и

б) на лечебното заведение МБАЛ "Събо Николов" ЕООД, гр. Панагюрище, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Гергана Спирова Гюрджеклиева от гр. Пазарджик, срещу същото решение № 471 от 4.10.2012 г. по адм. дело № 348/2012 г. на Административен съд - гр. Пазарджик в частта, с която частично е отхвърлена подадената от него жалба срещу заповед № 13/РД-09-204 от 29.02.2012 г. на директора на РЗОК, гр. Пазарджик.

И двете касационни жалби са подадени в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и са допустими. Разгледани по същество са неоснователни.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Със заповед № 13/РД-09-204 от 29.02.2012 г., изменена със заповед № 13/РД-09-311 от 19.03.2012 г., директорът на РЗОК, гр. Пазарджик, е отказал да сключи с лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Събо Николов" ЕООД, гр. Панагюрище, договор за болнична медицинска помощ по 17 клинични пътеки (КП), изброени в диспозитива (разпоредителната част) на заповедта.

1. МБАЛ "Събо Николов" ЕООД, гр. Панагюрище, е оспорил пред Пазарджишкия административен съд законосъобразността на отказа с обща жалба, която в първата си част (т. I) е жалба за нищожност на цялата заповед, а във втората си част (т. II) е жалба за унищожаемост (трайно наричана в съдебната практика жалба за незаконосъобразност) на отказа в частта му за следните клинични пътеки:

а) КП 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация", но само в частта за лечение на пациенти под 18 години;

б) КП 93 "Бронхиална астма: средно тежък и тежък пристъп при лица под 18 годишна възраст";

в) КП 95 "Диагностика и лечение при инфекциозни алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години";

г) КП 293 "Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над 18 години", и

д) КП 294 "Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица под 18 години".

1. В оспорената заповед отказът на директора на РЗОК да сключи договор с МБАЛ "Събо Николов" за всяка от петте изброени в предходната т. 2 КП е аргументиран със следните мотиви:

а) за КП 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация":

"Съгласно представените от лечебното заведение (ЛЗ) трудови договори в Детско отделение на ЛЗ работят трима лекари с придобита специалност по детски болести на основен трудов договор. ЛЗ не отговаря на изискванията на Блок 2 "Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години" от Условията за сключване на договор и за изпълнение на КП 90. Водим от горното с МБАЛ "Събо Николов" ЕООД следва да се сключи индивидуален договор за изпълнение на КП 90 само за лечение на пациенти над 18 години."

б) за КП 93 "Бронхиална астма: средно тежък и тежък пристъп при лица под 18 годишна възраст":

"Административният орган след преглед на приложените писмени доказателства по клинична пътека 93 установи, че съгласно представените от ЛЗ трудови договори в Детско отделение на ЛЗ работят трима лекари с придобита специалност по детски болести на основен трудов договор. ЛЗ не отговаря на изискванията на т. 3 "Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека" от Условията за сключване на договор и за изпълнение на КП 93. Водим от горното с МБАЛ "Събо Николов" ЕООД не следва да се сключи индивидуален договор за изпълнение на КП 93."

в) за КП 95 "Диагностика и лечение при инфекциозни алергични заболявания на дихателната система при лица под 18 години" - мотивите са идентични с тези за отказа по КП 93.

г) за КП 293 "Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица над 18 години":

"В представеното ново разрешение № МБ-82 от 21.02.2012 г. за осъществяване на лечебна дейност, издадено от МЗ, както и съгласно новия Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред, лечебното заведение не разполага със структура за диализно лечение, която съгласно условията за сключване на договор и за изпълнение на КП 293 е задължително звено, налично на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ."

д) за КП 294 "Отравяния и токсични ефекти от лекарства и битови отрови при лица под 18 години" - и тук отказът е основан на обстоятелството, че МБАЛ "Събо Николов" не разполага със структура за диализно лечение, която е задължително звено за изпълнение на КП 294.

1. С посоченото по-горе решение Пазарджишкият административен съд е отменил отказа на директора на РЗОК да сключи договор с МБАЛ за болнична помощ по КП 90, КП 93 и КП 95 със следните мотиви:

"От страна на МБАЛ са били представени документи, установяващи, че има сключени трудови договори при условията на пълно работно време с четирима лекари, които имат придобита специалност по детски болести (д-р Виолета Христова, д-р Радка Кръстева, д-р Полина Георгиева и д-р Недялка Реджова). Според показанията на свидетелката Шопова, която е участвала в състава на комисията по проверка на подаденото от МБАЛ заявление, комисията е дала отрицателно становище по отношение на тези три пътеки, тъй като не са уважили представените документи за д-р Реджова, която имала две специалности - "Клинична лаборатория" и "Детски болести", но мястото й на работа по трудов договор е в отделението по "Клинична лаборатория". Действително д-р Реджова има придобита специалност както по "Клинична лаборатория", така и по "Детски болести". По делото е представено допълнително споразумение № 040 от 30.12.2011 г., видно от което д-р Реджова е назначена на длъжност "началник отделение - клинична лаборатория и ординатор детско отделение". Като място на работа е посочено МБАЛ "Събо Николов" ЕООД, звено: клинична лаборатория. (...) Видно от изискванията, разписани в приложение № 16 (към НРД 2012 г.) за изпълнение на болнична помощ по КП 90, 93 и 95 лечебното заведение трябва да има четирима лекари със специалност "педиатрия". МБАЛ отговаря на това изискване, тъй като са представени документи, установяващи, че в болницата работят четирима специалисти по детски болести на основен трудов договор. Обстоятелството, че д-р Реджова има и друга специалност, не означава, че същата следва да бъде изключена от броя на изискуемите специалисти - основното й място на работа е лечебното заведение като цяло, което е напълно в съответствие с изискванията на чл. 161, ал. 1, т. 4 и 5 НРД 2012 г., които норми изискват "в лечебното заведение" да работят съответните специалисти, а не в отделните му звена."

Със същото решение Пазарджишкият административен съд е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Събо Николов" срещу отказа да бъде сключен договор за болнична помощ по КП 293 и КП 294. Този резултат е аргументиран със следните мотиви:

"В изискванията, разписани в приложение № 16 към НРД 2012 г. за тези две пътеки е поставено задължителното изискване за наличие на структура за диализно лечение. В приложението за КП 293 и 294 е разписана алтернативна възможност само при липса на структура по токсикология, в който случай същата се замества от клиника по анестезиология и интензивно лечение заедно с консултация с клиничен токсиколог. Не е разписан обаче алтернативен вариант при липса на структура за диализно лечение, с каквато МБАЛ "Събо Николов" не разполага."

II. С подадената от него касационна жалба директорът на РЗОК настоява, че в развилото се пред него производство МБАЛ "Събо Николов" ЕООД е представила основни трудови договори само с трима лекари, които имат специалност по педиатрия - д-р Величка Христова, д-р Радка Кръстева и д-р Полина Георгиева. От трудовия договор на д-р Недялка Ушева Реджова и т. 2 от допълнителното споразумение към него било видно, че тя е назначена на длъжност "началник на отделение клинична лаборатория (и) ординатор в детско отделение", но в представените в РЗОК месечни графици на лечебното заведение д-р Реджова не фигурира като лекар, осъществяващ каквато и да е дейност в детско отделение.

В касационната жалба на "МБАЛ Събо Николов" ЕООД доводите за неправилност на съдебното решение в частта, с която е отхвърлена жалбата на това лечебно заведение срещу отказа да бъде сключен договор за клинични пътеки № 293 и № 294, са основани на следния аргумент:

"(Според т. 1 "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", която е идентична при двете КП) Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по токсикология минимум II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по "Клинична токсикология" или в клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение минимум II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по "Анестезия и интензивно лечение". Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти. (А в същата т. 1 на двете КП) след посочената Структура за диализно лечение - съгласно изискванията на медицински стандарт "Клинична токсикология" е направено уточнение за случаите, в които тази структура не се изисква, а именно: Когато в дадено ЛЗБП няма структура по токсикология, обслужването на болните с остри отравяния може да започне в спешното отделение на болничното заведение, с последващо насочване за хоспитализация в ОАИЛ/КАИЛ или Клиника/отделение по детски болести. Хоспитализирането на болния с остро отравяне може да се осъществява на територията на отделения/клиники по анестезиология и интензивно лечение или Клиника/отделение по детски болести при задължителна консултация с клиничен токсиколог. Привеждането към най-близката клиника/отделение по токсикология се осъществява по решение на специалиста по клинична токсикология."

"От събраните по делото доказателства безспорно се установи, че лечебното заведение разполага с ОАИЛ и има разрешена от МЗ дейност по Анестезиология и интензивно лечение II-ро ниво на компетентност (а) от представения договор с УМБАЛ "Свети Георги" АД е видно, че "МБАЛ Събо Николов" ЕООД е осигурила в случаи на остри отравяния и необходимата консултация със специалист - токсиколог."

III. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че и двете касационни жалби са неоснователни поради следните съображения:

1. По касационната жалба на директора на РЗОК:

Според чл. 46, ал. 3 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Тази наредба е Наредба № 49 от 18.10.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, според чл. 18 на която клиниките, отделенията и медико-диагностичните лаборатории на болниците за активно лечение имат нива на компетентност, определени в съответствие с утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ.

Медицински стандарт "Педиатрия", утвърден с Наредба № 19 от 22.06.2010 г. (обн., ДВ, бр. 53 от 13.07.2010 г., изм. и доп., бр. 92 от 23.11.2010 г.), е такъв стандарт. Неговата т. 4 е наименована "Нива на компетентност на структурите (клиники/отделения) по педиатрия в лечебните заведения за болнична помощ", а в т. 4.2. са посочени изискванията за второ ниво на компетентност, които започват така: "В структурата работят най-малко шестима лекари, от които най-малко четирима са със специалност по педиатрия".

Според чл. 46, ал. 1 и 2 и чл. 47, ал. 1, 2 и 4 ЗЛЗ осъществяването на дейността на лечебните заведения за болнична помощ подлежи на разрешение, което се издава от министъра на здравеопазването след представяне на заявление с приложени към него документи, изброени в чл. 47, ал. 1 ЗЛЗ. Заявлението се подава в регионалната здравна инспекция, която в 30-дневен срок извършва проверка дали са спазени изискванията на утвърдените медицински стандарти и издава удостоверение. Условията, при които министърът на здравеопазването издава разрешение или мотивирано отказва да издаде разрешение за осъществяване на дейността, са посочени в чл. 48 ЗЛЗ. Едно от условията, при които министърът отказва да издаде разрешение, е да са констатирани несъответствия със здравните изисквания и утвърдените медицински стандарти, които не са били отстранени в срока по чл. 47, ал. 4 ЗЛЗ.

По делото е представено "Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-82 от 21.02.2012 г.", с което министърът на здравеопазването е разрешил на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, гр. Панагюрище да осъществява изброените дейности в отделения с легла, сред които е и отделение по педиатрия - II-ро ниво на компетентност в съответствие с утвърдения медицински стандарт "Педиатрия". Следователно, регионалната здравна инспекция е издала удостоверение, че в отделението по педиатрия на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД "работят най-малко шестима лекари, от които най-малко четирима са със специалност по педиатрия" по смисъла на т. 4.2. от медицински стандарт "Педиатрия".

А щом като овластените от Закона за лечебните заведения органи са приели, че "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД има четирима педиатри, въпреки че един от тях има възложени и други трудови функции, следва да се приеме, че болницата изпълнява изискването на Блок 2 "Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години" на клинични пътеки № № 90, 93 и 95. Недопустимо е при едни и същи фактически обстоятелства един надлежно овластен държавен орган да признава за изпълнено изискването по т. 4.2. на медицински стандарт "Педиатрия", защото в отделението по педиатрия на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД "работят най-малко шестима лекари, от които най-малко четирима са със специалност по педиатрия", а друг държавен орган да приема, че "в ЛЗ със специалност педиатрия на основен трудов договор работят (трима лекари, защото) от документацията е видно, че д-р (...) е лекар специалист с две специалности (...) и в трудовия договор (...) е посочена длъжността "Началник на отделение клинична лаборатория (и) ординатор в детско отделение". Длъжностните лица в РЗОК са били длъжни да извършат проверка дали за издаването на разрешението по чл. 46, ал. 2 ЗЛЗ болницата е представила документи с невярно съдържание, с които да е удостоверила изпълнени изисквания на медицински стандарт "Педиатрия". Такава проверка обаче не е направена, поради което единственият извод е, че щом при посочените условия регионалната здравна инспекция и министърът на здравеопазването са приели, че в "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД работят четирима лекари със специалност по педиатрия, приетото от директора на РЗОК в обратен смисъл е незаконосъобразно.

1. По касационната жалба на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД:

Точният запис в идентичните т. I. 1. "Задължителни звена. Медицинска апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ" на клинични пътеки № 293 и № 294 е: "Задължително звено/медицинска апаратура... 6. Структура за диализно лечение - съгласно изискванията на медицински стандарт "Клинична токсикология".

Т. II на този медицински стандарт е наименована "Изисквания към структурите на лечебни заведения за болнична помощ, в които се осъществяват дейности по клинична токсикология от второ ниво на компетентност" и според нейните подточки 2.2.2. и 2.2.3. дейностите по клинична токсикология се осъществяват в отделение/клиника за интензивно лечение II ниво или в детско отделение II ниво на лечебно заведение за болнична помощ при задължително наличие на клиничен токсиколог (или специалист по вътрешни болести, педиатрия или анестезиология и интензивно лечение в условията на спешни състояния), но в това лечебно заведение трябва да има и структура за диализно лечение.

Аргументът, на който е основана тази касационна жалба, не съответства на този прочит на т. 6 от раздела "Задължително звено/медицинска апаратура" на т. I. 1. от КП 293 и КП 294 и поради това този аргумент е неоснователен.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационните жалби на директора на РЗОК и на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД са неоснователни, а оспореното с тях съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Разноските в касационното производство следва да останат в тежест на страните така, както са направени от всяка от тях.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,