Решение № 3763 от 03.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 10888/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на МБАЛ „Свети Пантелеймон - Плевен" ООД, подадена чрез пълномощник адвокат Х. Николова, срещу решение № 2234/30.06.2025 г., постановено по адм. дело № 286/2025 г. по описа на Административен съд гр. Плевен, с което е отхвърлена жалбата на „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД, гр. Плевен, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 51-07-10/17.02.2025 г., издадена от директора на РЗОК – Плевен, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) и чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП е поканен да възстанови неоснователно получената сума за описаните трите случая общо в размер на 3364, 80 лв., като са присъдени направените от ответника разноски. В касационната жалба са изложени съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли да се отмени оспореното решение, както и административния акт. Претендира направените разноски за държавна такса. Ответникът – Директорът на Районна здравноосигурителна каса гр. Плевен, се представлява от главен юрисконсулт Н. Йолова, която изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира за юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. По делото е установено, че жалбоподателят „МБАЛ Свети Панталеймон – Плевен“ ООД гр. Плевен, е лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл. 9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и осъществява лечебна дейност. В това си качество дружеството е сключило с НЗОК Договори № 150667/25.02.2020 г. и № 150667/11.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. Със Заповед № РД-08-1807/05.09.2024 г. на директора на РЗОК – Плевен и Заповед № РД-25-591/03.09.2024 г. на вр. и. д. управител на НЗОК е наредено извършване на съвместна проверка от служители на НЗОК и РЗОК – Плевен в лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-08-Пр-979/2024 от 19.09.2024 г., връчен срещу подпис на управителя на лечебното заведение на 19.09.2024 г., както и Протокол за неоснователно получени суми № 380/2024 г., връчен срещу подпис на същата дата. В последния е посочено, че се дължат суми, подлежащи на възстановяване от лечебното заведение като получени без правно основание, съгласно чл.76а от ЗЗО, по Договори № 150667/25.02.2020 г. и № 150667/11.10.2023 г. В срока и по реда на чл.76а, ал.2 от ЗЗО е представено писмено възражение от лечебното заведение до директора на РЗОК – Плевен, което е разгледано от административния орган и е отхвърлено като неоснователно. В резултат на това производството е приключило с постановяване на оспорваната в настоящето съдебно производство писмена показа. Административният орган е приел, че при направената проверка на представената медицинска документация по отношение на ИЗ № 47 (08.01.2021 г. – 16.01.2021 г.) за пациентка с ЕГН [номер], отчетена по КП № [номер] „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“, лекувана в Отделение по вътрешни болести на лечебното заведение и отметено в НХ с основна диагноза: [заличен текст], пациентката е хоспитализирана на 08.01.2021 г. в 09.00 ч. и дехоспитализирана на 16.01.2021 г. в 09.30 ч., а съгласно декларираното от С. В. А. в подадения от нея сигнал, същата си е тръгнала на следващия ден след хоспитализацията. В анкетата от дата 13.09.2024 г. същата е заявила, че погрешно се е изразила в сигнала и всъщност си е тръгнала на втория ден от хоспитализацията, като по пътека [номер] въобще не е имала престой в отделението. От медицинската документация е установено наличие на положителен PCR тест, както и медицински индикации за хоспитализация по съответната КП [номер]. В записания алгоритъм на КП № [номер] минималния болничен престой, задължителен за изпълнение е 6 дни. Въз основа на горното е прието, че съобразно чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай в размер на 1 200 лв. По отношение ИЗ № 3692 (28.10.2021 г. – 31.10.2021 г.) за същия пациент, отчетено по КП № [номер] [заличен текст] във връзка с лечение в Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение е посочено, че е отчетено в НХ с основна диагноза [заличен текст]. При проверка на представената медицинска документация е установено, че пациентката е хоспитализирана на 31.10.2021 г. в 16.00 ч. и дехоспитализирана на 31.10.2021 г. в 16.30 ч. От декларираното в подадения от А. сигнал се установява, че се касае за период, в който тя е претърпява 5 оперативни интервенции, две от които с поставяне на метал и след това още две за премахването му. Пациентът е заявил, че не е имал болничен престой с продължителността, указан по клиничната пътека и си е тръгнал на следващия ден. При проверка в болничната система Хадис е установено, че при дехоспитализацията данните от личен документ не са събрани от електронен четец с машинночитаема зона, а са въведени ръчно. Съгласно посоченото в анкета от 13.09.20024 г. ЗОЛ допълнително е уточнило, че си е тръгнала на втория ден при оперативните интервенции по КП[номер] от м.10.2021г. и м.04.2022 г. за [заличен текст] отново по същата КП. Предвид горното административният орган е приел, че не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на тази КП, поради което чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай в размер на 1082,40 лв.. По отношение на ИЗ № 1363 (12.04.2022 год. – 15.04.2022 год.) на същата пациентка, отчетена по КП № [номер] [заличен текст], лекувана в Отделение по ортопедия и травматология на лечебното заведение, отчетено в НХ с основна диагноза [заличен текст], е установено въз основа на декларираното в сигнала на г-жа А., че се касае за период, в който е претърпяла 5 оперативни интервенции, две от които с [заличен текст] и след това още две за премахването му. ЗОЛ е посочила, че не е имала болничен престой с продължителността, указана по клиничната пътека и си е тръгнала на следващия ден. В анкета от 1.09.2024 г. А. допълнително уточнява, че си е тръгнала на втория ден при оперативната интервенция, а именно: КП[номер] от м.10.2021; м.04.2022 г. за [заличен текст]. Въз основа на горното е направен извод, че не е спазен минималният болничен престой от 3 дни, задължителен за изпълнение на посочената КП, поради което на основание чл.390, ал.2, т.1, във вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и § 9 от ПЗР на НРД 2023-2025 год., ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума за описания случай в размер на 1082,40 лв.. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, „клинична пътека“ е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. В съответствие на чл. 35 от АПК органът е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, и НРД за МД 2020 - 2022 г. при всеки отделен случай по КП, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация и добрата медицинска практика. Изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получени суми. Обосновано е становището на първоинстанционния съд, че в тежест на касатора е да обори изводите на административния орган. Съгласно чл. 154, ал. 1 ГПК, приложим по силата на препращащата норма на чл. 144 АПК, всяка страна е длъжна да установи фактите, на които основава своите искания или възражения. Такива доказателства не са били представени нито посочени до приключване на устните състезания по делото. Съдът в съответствие със събраните по делото доказателства е изложил и мотивите си за правилност на обжалвания административен акт. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на разноски не следва да бъде уважена. На ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер по чл.24 изр.второ от Наредба за заплащането на правната помощ, а именно такова в размер на 100 евро. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,