Решение № 7174 от 25.06.2026 г. на ВАС по адм. д. № 11890/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационната жалба на директора на РЗОК Пазарджик подадена чрез юрисконсулт Д. Гаджева срещу срещу решение № 4868/29.10.2025 год. постановено по адм. дело № 658/2025 год. по описа на Административен съд Пазарджик, с което по жалба на УМБАЛ "Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик е отменена Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Пазарджик и са присъдени разноски. В жалбата се излагат доводи за неправилност на обжалваното решение, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Подробно са развити съображения по съществото на спора като се прави искане съдът да отмени първоинстанционното решение и да потвърди оспорения административен акт. Претендират се присъждане на разноски за всички инстанции. Наведено е възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Ответникът УМБАЛ "Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик в писмен отговор подаден чрез юрисконсулт Е. Бояджиева намира касационната жалба за неоснователна. Счита обжалваното съдебно решение за правилно и законосъобразно. Претендира разноски за всички инстанции. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол. Разгледана по същество е основателна. От фактическа страна е установено, че със Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Пазарджик е наложена санкция „прекратяване на договор“ частично по отношение на КП № 220.1 “Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност”, по която изпълнителят на болнична медицинска помощ е отчел неизвършена дейност на основание чл. 59, ал.11, т.1, пр.1, б “б” от ЗЗО вр. чл. 59, ал.13, пр.1 от същия закон. Във връзка с изпълнението на договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 год. от страна на РЗОК Пазарджик на основание Заповед №13/РД-24-184/14.04.2022 год. е извършена тематична проверка на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД — клон МС „ЗДРАВЕ“ по повод на постъпила жалба с вх. № 13/94-00-1238/31.03.2022 год. от Т. Н.. От жалбата контролните органи установили, че на 01.03.2022 год. Н. завела баща си Д. Д. в лечебното заведение „ЗДРАВЕ“, където му гипсирали ръката, тъй като същата била счупена. На 30.03.2022 год. гипсът бил свален. Н. поискала епикриза и след предоставянето и от страна на лечебното заведение същата останала изумена от изброените изследвания, които били записани, че са правени на баща и при положение, че същият не е лежал в болница и нищо от посоченото не му било правено. Във връзка с тези твърдения, до Д. Д. е изпратено писмо с изх. № 13/94-00-1334/06.04.2022 год. за потвърждение на описаното в жалбата от Н.. В отговор, на което с Писмо вх. № 13/94-00-1349/07.04.2022 год. Д. потвърдил заявените от дъщеря му обстоятелства. Приложена е фактура от 01.03.2022 год. на стойност 30 лева за заплатена услуга „Допълнително медицинско обслужване-самостоятелен сестрински пост на час“ ведно с копие от фискален бон от 01.03.2022 год. 10:13 часа. Извършена е справка в Персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС), от която е установено, че УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве за м. март 2022 год. е отчело хоспитализация на Д. И. Д. с [ЕГН] по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 год. и период на хоспитализация 01.03.2022 год. - 04.03.2022 год. Според направената справка на лицето са били отчетени като извършени следните дейности: на 01.03.2022 год. – код 79.12 „Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна“; код 90.59 „Микроскопско изследване на кръв – друго микроскопско изследване“; код 89.29 „други неоперативни измервания на пикочо-половата система“; код 89.52 „електрокардиограма“ и код 88.23 „Скелетно рентгеново изследване на китка и длан“. За извършената дейност на лечебното заведение е заплатено от НЗОК с платежно нареждане от 21.04.2022 год. Изготвени са и справки за отчетени прегледи от изпълнители на ПИМП и СИМП; за отчетени МДД; за отчетени хоспитализации и за предписани лекарства и медицински изделия на Д. И. Д., а именно допълнителен лист за преглед на пациент в 19.30 часа; консултация с кардиолог на 01.03.2022 год. в 10.23 часа; протокол с резултати от лабораторни изследвания на 01.03.2022 год. в 10.54 часа и от 04.03.2022 год. в 08.22 часа; извършено образно изследване Рентгенография на лява гривнена става № 4084/01.03.2022 год. с разчитане: „Рентгенови данни за счупване на лъчевата кост на типично място“, отразено в журнал за образна диагностика в 09.45 часа и № 2391/04.03.2022 год. в 17.14 часа с разчитане „Контролни графии през гипс“; декларация от Д. за информирано съгласие за рентгеново изследване и за медицински и хирургически процедури от 01.03.2022 год. в 20.10 часа; декларация от Д., че по време на престоя му не е напускал лечебното заведение и за съгласие по отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението за заплатена сума от 30 лева за допълнително медицинско обслужване от 01.03.2022 год. ведно с издадена фактура. Към ИЗ е приложен оперативен протокол с начален час 22.30 и край на операцията 23.30 часа, в който е документирана оперативна процедура с код МКБ 79.12 „закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна“ и поставен фиксиращ имплант (киршнерова игла). На Д. са били извършени дейностите: основна оперативна процедура 79.12 закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна; 88.23 скелетно рентгеново изследване на китка и длан; 89.23 други неоперативни измервания на пикочо-половата система; 89.52 електрокардиограма и 90.59 микроскопско изследване на кръв. Проверяващите установи още, че на 01.03.2022 год. Д. е бил прегледан от общопрактикуващ лекар, който по повод травма на лявата ръка е насочил пациента за консултация с ортопед с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ № 134/01.03.2022 год., за което е издаден амбулаторен лист от 01.03.2022 год. в 08.30 часа. Д. е бил прегледан от д-р И. Й. специалист „Ортопедия и травматология“ в ДКЦ-1 Пазарджик ЕООД, за което е издаден амбулаторен лист от 01.03.2022 год. в 08.45 часа, назначена е рентгенография на гривнена става, като в частта „Терапия“ е отразено „Хоспитализация“. Проверяващите приели, че е налице несъответствие между документите приложени към ИЗ и твърденията на пациента и неговата дъщеря изразяващи се най-общо в следното - изследванията и манипулациите са извършени през деня на 01.03.2022 год., а в ИЗ е записано, че Д. Д. е хоспитализиран на 01.03.2022 год. в 20.10 часа и дехоспитализиран на 04.03.2022 год. в 20.30 часа. С оглед на тези разминавания е прието, че дейността по ИЗ № 1769 е отчетена, но не е извършена. Издадена е обжалваната пред първата инстанция заповед, с която на лечебното заведение е наложена санкция „прекратяване на договор“ частично за КП № 220.1 “Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност”. Заповедта е обжалвана пред Административен съд Пазарджик, който с решение № 1359/08.04.2024 год. постановено по адм.д. № 86/2023 год. е отхвърлил жалбата на УМБАЛ „Пълмед” ООД, клон МС Здраве, гр. Пазарджик против Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-333/14.11.2022 год. издадена от Директора на РЗОК Пазарджик. Съдът е разпитал в качеството и на свидетел Т. Н., съгласно чиито показания баща и Д. Д. не е бил хоспитализиран в лечебното заведение, не са му извършвани изследвания и не му е правена операция. По делото са изготвени съдебномедицинска и допълнителна съдебномедицинска експертиза. Съгласно заключението на първата, на лицевата и фасова графия на лява гривнена става извършени на 01.03.2022 год. не се установяват рентгенови данни за травматично счупване на засегнатите кости. Същите констатации са направени от вещото лице и за изследването проведено на 04.03.2022 год. Не е установен и фиксиращ имплант, тип „киршнерова игла”. Съгласно заключението на допълнителната СМЕ и при максимално увеличение на образа пак не се наблюдават фрактура и наличие на имплант. Ивичестите слаби сенки по надлъжната ост на костта не са фракурни линии, а се дължат на остеопороза. С решение № 5752/02.06.2025 год. постановено по адм.д. № 6627/2024 год. състав на ВАС отменя решение № 1359/08.04.2024 год. постановено по адм.д. № 86/2023 год. по описа на Административен съд Пазарджик и връща делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд Пазарджик. При новото разглеждане на делото е образувано адм.д. № 658/2025 год., в производството по което страните не са ангажирали нови доказателства. С оглед на това първоинстанционният съд е постановил процесното решение въз основа на събраните по адм.д. № 86/2023 год. писмени и гласни доказателства. Съдът е приел, че заповедта е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, но при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които са довели и до материална незаконосъобразност на заповедта, тъй като органът се е произнесъл при неизяснена фактическа обстановка в нарушение на чл. 35 от АПК. Съдът е намерил, че изводите на административния орган не се подкрепят от събраните доказателства, а събраните такива не са ценени правилно, служебно не са събрани относими и допустими доказателства в нарушение по чл. 36, ал. 1 от АПК, в резултат на което фактическата обстановка описана в процесната заповед е останала напълно недоказана. Като съществено нарушение на процесуалните правила административният съд е приел факта, че в хода на проверката на лечебното заведение Н. и Д. са дали писмени обяснения, които обаче не са приподписани от административния орган - нарушение на чл.44, ал.2 и ал.4 от АПК, както и поради факта, че органът не е уведомил лицата, че могат да бъдат разпитани като свидетели. Съдът е възприел, че е налице противоречие между дадените сведения от Н. в административното производство и свидетелските и показания в съдебната фаза. На следващо място първоинстанционният съд е приел, че органът не е изяснил фактите и обстоятелствата в конкретния случай, които са го мотивирали да издаде процесната заповед, приел е твърденията на пациента и дъщеря му за достоверни без да извърши пълно и главно доказване на фактите и не се е съобразил с приложените медицински документи. Манипулация изразяваща се в гипсиране на ръката е била извършена, но дали това е съответствало на клиничната пътека е следвало да се изясни от органа. Решението е неправилно. Обжалваният съдебен акт е постановен при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон. Първоинстанционният съд не е анализирал всички събрани по делото доказателства и не ги е обсъдил в тяхната съвкупност. В мотивите към съдебното решение е отразено, че при първото разглеждане на делото е разпитана като свидетелка Т. Н. и са изслушани основно и допълнително заключение по СМЕ. Въпреки това обаче при обсъждането на събрания доказателствен материал тези доказателства не са били обсъдени. Съдът по никакъв начин не е коментирал неоспорената от страните СМЕ. Действително съдът не е длъжен да обоснове решението си въз основа на заключението на вещото лице, но той е длъжен да го обсъди заедно с другите доказателства по делото. В случая това не е сторено. Обсъдени са само част от събраните по делото доказателства, но не и всички в тяхната съвкупност. Ако бе изпълнил задължението си за обсъждане на всички събрани по делото доказателства съдът безспорно би достигнал до други правни изводи. Това нарушение на процесуалните правила е довело и до неправилно приложение на материалния закон. Настоящият състав на ВАС не споделя изводът на първоинстанционният съд, че в хода на административното производство са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила по чл.44, ал.2 и ал.4 от АПК. Производството по издаване на процесната заповед за налагане на санкция е инициирано по повод на подадена жалба от Т. Н., в която същата е изложила твърденията си за допуснати от лечебното заведение нарушения по отношение на лечението на баща и. Въз основа на тази жалба административният орган е разпоредил извършването на проверка със заповед от 14.04.2022 год. В хода на тази проверка е изпратено писмо изх. № 13/94-00-1627/27.04.2022 год. до лицето, с което е изискана допълнителна информация относно установените обстоятелства, а с отговор с вх. № 13/94-00-1681/03.05.2022 год. е постъпила и тази информация от пациента. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № 13/РД-24-184-1/05.08.2022 год., в който са отразени всички констатации на проверяващите, както и действията извършени от същите. При издаването на процесната заповед административният орган се е мотивирал с всички събрани в производството доказателства, а не само въз основа на твърденията на Н.. Фактическите основания за налагането на санкцията са подробно описани в заповедта като доказателствата са част от административната преписка. Жалбата на Н. единствено е инициирала развилото се по-късно административно производство, а проведената кореспонденция с пациента е с цел установяване на истинността на изнесеното от Н.. Във връзка с това настоящият състав намира, че не е налице съществено нарушение на процесуалните правила допуснати от административния орган при издаване на процесната заповед касаещи чл.44, ал.2 и ал.4 от АПК. Неправилен е изводът на първоинстанционният съд, че административният орган е възприел твърденията на пациента и дъщеря му за достоверни без да извърши пълно и главно доказване на фактите. Напротив-в хода на административното производство са проверени изнесените факти и обстоятелства и са събрани всички относими към случая доказателства. В хода на извършената проверка административният орган безспорно е установил, че 1. УМБАЛ „Пълмед“ ООД - клон МС Здраве за м. март 2022 год. е отчело хоспитализация на г-н Д. Д. по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 и период на хоспитализация 01.03.2022 год. - 04.03.2022 год.; 2. Отчетени са като извършени дейности на дата 01.03.2022 год. с код 79.12 Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна, с код 90.59 микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване, с код 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система, с код 89.52 електрокардиограма и с код 88.23 Скелетно рентгеново изследване на китка и длан; 3. С платежно нареждане от 21.04.2022 год. отчетената дейност е заплатена на лечебното заведение; 4. На 01.03.2022 год. пациентът Д. Д. е бил прегледан от ОПЛ д-р М. К. по повод травма на лява ръка, която е насочила пациента за консултация с ортопед, за което е издала нужното направление, издаден е амбулаторен лист № 652 от 01.03.2022 год. в 8, 30 часа; 5. Пациентът е прегледан от д-р И. Й. специалист ортопед, за което е издаден АЛ № 511 от 01.03.2022 год. от 8, 45 часа, назначена е рентгенография на гривнена става, съгласно направление № 161 от 01.03.2022 год. като изследването е отчетено от „ДКЦ I Пазарджик“ на същия ден; 6. Съгласно изготвените справки УМБАЛ "Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик е хоспитализирало пациента Д. Д. на 01.03.2022 год. в 20, 10 часа и го е дехоспитализирало на 04.03.2022 год. в 20, 30 часа по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 год.; 7.съгласно данните от ИЗ пациентът е прегледан от д-р М. А. на 01.03.2022 год. в 19, 30 часа, която е назначила консултация с ортопед д-р И. Т., прегледът е отразен в журнала на преминали пациенти на същия ден в 19, 30 часа, отразено е, че е извършена консултация с кардиолог и ЕКГ на 01.03.2022 год. в 10, 23 часа, приложени са протокол с резултати от лабораторни изследвания от 01.03.2022 год. в 10, 54 часа, протокол с резултати от лабораторни изследвания от 04.03.2022 год. в 8, 22 часа, рентгенография на лява гривнена става № 3490/01.03.2022 год. в 9, 45 часа, рентгенография на лява гривнена става № 2391/04.03.2022 год. в 17, 14 часа, информирано съгласие за медицински и хирургични процедури от 01.03.2022 год. в 20, 10 часа, декларация от Д. Д., че по време на престоя му в лечебното заведение не го е напускал от 04.03.2022 год., декларация от Д. Д. за информираност и съгласие с източника на финансиране за заплатена сума в размер на 30 лева за допълнително медицинско обслужване – самостоятелен сестрински пост на час, в ИЗ е приложен оперативен протокол № 191 от 01.03.2022 год., съгласно който на лицето е извършена оперативна интервенция на 01.03.2022 год. с начален час 22, 30 часа и край на операцията 23, 30 часа с описана оперативна процедура с код МКБ 79.12 „закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна“ и поставен фиксиращ имплант – киршнерова игла. Въз основа на така установеното административният орган е направил следните изводи – налице е несъответствие между НХ приложено към ИЗ и отчетените в ПИС данни, съгласно които пациентът е хоспитализиран по спешност в отделението по Ортопедия и травматология на 01.03.2022 год. в 20, 10 часа и е дехоспитализиран на 04.03.2022 год. в 20, 30 часа, а видно от ПИС на НЗОК относно хоспитализирани/дехоспитализирани лица отразената хоспитализация на Д. Д. е на 01.03.2022 год. в 9, 53 часа до 04.03.2022 год. в 9, 14 часа. Несъответствие е налице и по отношение на приложената към ИЗ фактура № 2000074917/01.03.2022 год. на стойност 30 лева за заплатена услуга „допълнително медицинско обслужване – самостоятелен сестрински пост на час“ и фактура № 2000074917/01.03.2022 год. приложена към писмо от 03.05.2022 год. ведно с копие от фискален бон, от който е видно, че услугата е заплатена на 01.03.2022 год. в 10, 13 часа-10 часа преди отразения час на хоспитализацията в НХ 20, 10 часа. Несъответствието касае и приложените към ИЗ документи – ЕКГ и лист за консултация с кардиолог извършена от д-р П. Г. на 01.03.2022 год. в 10, 23 часа. Разминаване е установено и по отношение на рентгеновото изследване с дата 01.03.2022 год., при което няма данни за счупване на лъчевата кост на типично място, което не съответства с интерпретацията на специалиста по образна диагностика отразено на хартиен носител в документ № 4084/01.03.2022 год., където е посочено – счупване на лъчевата кост на типично място. Счупване не се установява и при прегледа на СД на изследването от 04.03.2022 год. като не се установява и поставянето на фиксиращ имплант, така както е описано в оперативен протокол № 191 от 01.03.2022 год. Единствените налични данни са за поставяне на гипс без счупване. Фиксиращият имплант – киршнерова игла, за който е отразено в оперативния протокол, че е поставен на пациента не се заплаща от НЗОК. В ИЗ липсват данни подобен имплант да е заплатен от пациента. При извършената проверка не е установено за пациента да е налице последваща хоспитализация за отстраняване на импланта. След като е събрал всички относими за случая доказателства административният орган е направил извод, че в периода от 01.03.2022 год. до 04.03.2022 год. ЗОЛ Д. Д. не е било хоспитализирано в УМБАЛ "Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 год., поради което отчетената в информационната система на НЗОК дейност, а именно 79.12 Закрито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, радиус и улна, с код 90.59 микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване, с код 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система, с код 89.52 електрокардиограма и с код 88.23 Скелетно рентгеново изследване на китка и длан, е отчетена, но не е извършена. В следствие на това за нарушение на чл.59, ал.11, т.1, предл.първо, б.Б от ЗЗО е наложена санкция „прекратяване на договора“ частично за КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“. С оглед на така установеното неправилен е и изводът на първоинстанционният съд относно липсата на фактически установявания в заповедта за налагане на санкция, което е довело и до неправилно приложение на материалния закон. Обжалваното решение като неправилно следва да се отмени. Настоящото производство е по реда на чл.227 от АПК и тъй като делото е изяснено от фактическа страна съдът следва да се произнесе по съществото на спора. Процесната заповед е издадена от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила, с посочване на фактическите и правни основания за издаването и, и при правилно приложение на материалния закон. Констатациите на органа изцяло се потвърждават от събраните по преписката писмени доказателства като същите подкрепят изложеното от Н. и Д. в жалбата и писмените им обяснения. Изводите на проверяващите относно отчетена, но неизвършена дейност се подкрепят от заключението на назначената по делото СМЕ, съгласно която не се установяват счупвания на лявата лъчева кост на пациента Д. Д., както и че същият не е бил хоспитализиран в лечебното заведение в периода 01.03.2022 год.-04.03.2022 год. по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ с история на заболяването (ИЗ) № 1769/2022 год. Няма данни реално на лицето да е извършена описаната в оперативния протокол операция под обща анестезия, както и да му е поставен имплант от вида на киршнерова игла. Налице е невярно подадена информация към НЗОК за отчетени дейности по тази КП на ЗОЛ Д. Д., които обаче в действителност не са извършени. Налице са сочените от касатора касационни основания за отмяна на обжалваното съдебно решение като неправилно-постановено при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, на материалния закон и необоснованост. Същото следва да се отмени и да се постанови друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу заповедта за налагане на санкция. При този изход на спора претенцията на касатора за присъждане на разноски за всички съдебни инстанции е основателна. Следва да се осъди УМБАЛ "Пълмед" ООД - клон Медицинска структура "Здраве" гр. Пазарджик да заплати на РЗОК Пазарджик разноски за производството по адм.д. № 86/2023 год. по описа на Административен съд Пазарджик в размер на 102, 25 евро /200 лева/ за юрисконсултско възнаграждение и 168, 73 евро /300 лева/ за депозит за вещо лице; за производството по адм.д. № 6627/2024 год. по описа на ВАС в размер на 102, 25 евро /200 лева/ за юрисконсултско възнаграждение; за производството по адм.д. № 658/2025 год. по описа на Административен съд Пазарджик в размер на 102, 25 евро /200 лева/ за юрисконсултско възнаграждение и за настоящото производство 102, 25 евро /200 лева/ за държавна такса и 102, 25 евро /200 лева/ за юрисконсултско възнаграждение. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК и чл. 227 от АПК, Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение,