Решение № 2921 от 17.03.2026 г. на ВАС по адм. д. № 9651/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ "Софиямед" ООД, подадена чрез пълномощник юрисконсулт С. Джилджов, срещу решение № 20543/14.06.2025 г., постановено по адм. дело № 8231/2024 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение на УМБАЛ „Софиямед“ ООД, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-361/04.10.2022г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) и чл.409, ал.5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022г. (отм.) (НРД за МД 2020 – 2022г.) УМБАЛ „Софиямед“ е приканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 4544 лева. Наведените в жалбата възражения са за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли да се отмени изцяло оспореното решение, както и административният акт, а в условията на евентуалност да се отмени изцяло обжалваното решение и делото да се върне за ново разглеждане на АССГ от друг състав, с конкретни указания за събиране на допълнителни доказателства и извършване на съдебно-медицинска експертиза. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът – Управителя на Национална здравноосигурителна каса, в писмен отговор подаден чрез процесуален представител главен юрисконсулт М. Методиев изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на насрещната страна. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. С Решение № 9034/22.07.2024г. на Върховния административен съд (ВАС), състав на Шесто отделение по адм. дело № 12075/2023 г. делото е върнато за ново разглеждане относно обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-361/04.10.2022г. на управителя на НЗОК, в частта с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.409, ал.5 от НРД за МД 2020-2022, УМБАЛ „Софиямед“ е приканено да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 4544 лева по Клинични пътеки (КП) № 50.1. „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ (т.3 и т.4) и КП № 71.2. „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица под 18-годишна възраст“ (т., т. 5, 6 и 7). По делото е установено, че МБАЛ „Софиямед“ е лечебно заведение по смисъла на чл.9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). В това му качество дружеството е сключило с НЗОК Договор №22-3981/27.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури. Със Заповед №РД-25-494/19.08.2022г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена самостоятелна, извънпланова, тематична проверка на МБАЛ „Софиямед“ със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие НРД 2020-2022г., във връзка с жалба с вх. №19-01-357/08.08.2022г. За резултатите от проверката са били съставени Протокол № РД-25-494-1/01.09.2022 г., който не е представен по делото и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-494-2/01.09.2022г. които са били редовно връчени на жалбоподателя на 08.09.2022г. чрез Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ). Твърдението на касатора, че е представил в срок писмено възражение срещу констатациите отразени в Протокола за неоснователно получени суми (вх. №11-02-2573/11.11.2022г.), не е установено по делото, тъй като не е представено и не е било направено доказателствено искане за събирането му. В оспорвания акт е отбелязано, че е постъпило Възражение от УМБАЛ „Софиямед“ с вх. № 11-02-1966/23.09.2022г., подадено чрез куриер на 21.09.2022г. - след изтичане на законоустановения 7-дневен срок, поради което и последното не е било взето предвид от административния орган. Производство е приключило с постановяване на оспорваната Писмена покана изх. № РД-25ПП-465/23.12.2022 г. В мотивите на административния акт, е прието, че в двата случая описани в т.II т.3 и т.4, при пациентите, не се наблюдава „остра лезия в мозъчния паренхим", която да е диагностично доказана и аргументираща необходимостта от хоспитализация - задължително условие и компонент на клиничната пътека, при наличие на който пациентът следва да бъде хоспитализиран в лечебното заведение за провеждане на лечение. Не е спазено задължително условие - основен компонент на клиничната пътека, съгласно чл. 292, т. 6, б."а", а именно: не са спазени индикациите за хоспитализация, към момента на приема на болните в ЛЗ по КП №50.1. При това е констатирано неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, б. „а“ във вр. с чл.352, ал.1, т.3 НРД за МД 2020-2022 г.. В първия описан случая по т.III.1 относно ИЗ 19768 в медицинската документация е посочено, че пациентът се изписва „с лек анемичен синдром", от което следвало, че същият не е овладян, както и с лабораторни показатели, над референтни стойности. Прието е, че не е спазено задължително условие - основен компонент на клиничната пътека, съгласно чл. 292, т. 8, а именно: не са налице критерии за дехоспитализания, към момента на осъществяването й от ЛЗ- документирано подобряване на жизненоважни параметри н лабораторни показатели, които е възможно да бъдат повлияни до края на необходимия болничен престой и овладян анемичен синдром. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл, 30, т.1 и т.2 и чл, 292, т.8, във връзка е чл. 352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022г. и във връзка е чл. 55, ал.2, т. 2 и т.3 от ЗЗО. По т. III.2 е обоснован извод, че към момента на дехоспитализация на детето, не са били налице критериите по КП № 71.2, тъй като видно от отразеното в документацията пациентът се изписва при наличие на лабораторни показатели със стойности над референтните, както и с хронична диария и неустойчиви дефекации. Посочено е, че не е спазено задължително условие - основен компонент на клиничната пътека, съгласно чл. 292, т. 8, а именно: не са налице критерии за дехоспитализация към момента на осъществяването и от ЛЗ - документирано подобряване на жизненоважни параметри н лабораторни показатели, които е възможно да бъдат повлияни до края на необходимия болничен престой. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл. 30, т.1 и т.2 и чл. 292, т.8, във връзка с чл. 352, ал.1, т.З от НРД за МД за 2020-2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т. 2 и т.3 от ЗЗО. По т. III.3 по ИЗ № 25091 е прието, че болничният престой на детето е само един ден - на 26.07.2022 г., поради което от ЛЗ не е осъществен на пациента задължителният минимален болничен престой по КП № 71,2, а именно: 3 календарни последователни дни. Констатирано е неизпълнение на изискванията на чл, 30, т.1 ит.2; чл. 288, ал. 1;чл. 292, т.1, във връзка е чл. 354, ал.1 и § 1 от Допълнителните разпоредби, т.2, б. „б" от НРД за МД за 2020-2022г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т. 2 и т.3 от ЗЗО. Прието е че посочените три случая по КП № 71.2 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица под 18 годишна възраст", в размер на по 648.00 лв. всеки, следва да бъдат възстановени от ЛЗ, като неоснователно получена сума. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. Обжалваният съдебен акт е постановен в резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства, в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от ДР на Наредба № 9/2019 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, „клинична пътека“ е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Идентично определение се съдържа в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. Съгласно чл. 292, т. 6 и т. 8 от НРД за МД за 2020-2022 г. индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация са основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение. Съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. Нормата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Дехоспитализацията на пациентите при неизпълнение на критериите за това съставлява основание за възстановяване на неоснователно получените суми. В съответствие на чл. 35 от АПК органът е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО и НРД за МД 2020 - 2022 г. при всеки отделен случай по КП, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация и добрата медицинска практика. Изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получени суми. Обосновано е становището на първоинстанционния съд, че в тежест на касатора е да обори изводите на административния орган. Съгласно чл. 154, ал. 1 ГПК, приложим по силата на препращащата норма на чл. 144 АПК, всяка страна е длъжна да установи фактите, на които основава своите искания или възражения. С Определение № 23077/11.11.2024 г. и с Протоколно определение от 02.12.2024г. съдът, на основание чл.171, ал.5 АПК, съдът е дал на касатора нарочни и подробни указания за кои факти и обстоятелства от значение за правилното решаване на спора не представя доказателства. Такива доказателства не са били представени нито посочени до приключване на устните състезания по делото. Съдът в съответствие със събраните по делото доказателства е изложил и мотивите си за правилност на обжалвания административен акт. В първоинстанционното производство не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно възраженията на страните като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства като са изложени аргументи мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. Не могат да бъдат споделени касационните доводи за необоснованост на съдебния акт. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Първоинстанционният административен съд е събрал и подложил на преценка всички допустими доказателства. Формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика, а установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на разноски не следва да бъде уважена, а предвид липса на такава от ответната страна, такива не следва да се присъждат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,