Решение № 1600 от 12.02.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7408/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юриск. Петкова и Е. Иванова, началник на отдел АПОД в РЗОК – Монтана, срещу решение № 501/14.05.2025 г., постановено по адм. дело № 72/2025 г. по описа на Административен съд – Монтана, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-37/23.01.2025 г., издадена от управителя на НЗОК, с която е постановено "Многопрофилна болница за активно лечение - Св.Николай Чудотворец“ ЕООД да възстанови неоснователно получена сума в размер на 93 237,48 лв. Касационният жалбоподател навежда аргументи за неправилност на обжалваното решение, относими към касационните отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на оспорения съдебен акт. Ответникът - "Многопрофилна болница за активно лечение - Св.Николай Чудотворец“ ЕООД чрез процесуалния си представител, оспорва касационната жалба и моли същата да бъде оставена без уважение като неоснователна. Претендира разноски по делото. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба и предлага атакуваното с нея съдебно решение да се отмени като неправилно. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е основателна. С процесната писмена покана от 23.01.2025 г., предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, административният орган е задължил "Многопрофилна болница за активно лечение - Св.Николай Чудотворец“ ЕООД – изпълнител на болнична медицинска помощ по договор № 120219/25.10.2023 г. с НЗОК, да възстанови неоснователно получени суми по 23 броя ИЗ, посочени в Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-25-785-2/04.12.2024 г., в общ размер на 93 237,48 лв. В резултат на извършена, в изпълнение на заповед № РД-25-785/13.11.2024 г. на управителя на НЗОК, проверка на лечебното заведение, е издаден цитираният ПНПС, според който следните изисквания на Национален рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2023 – 2025 г. не са спазени:1. по т. 1- 7 от ПНПС са нарушени разпоредбите на чл. 321, т. 5, б. „а“ във вр. с чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. и 2. по т. 8- 23 от ПНПС са нарушени разпоредбите на чл. 321, т. 7 във вр. с ал. 1 във вр. с чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 18, ал. 1 във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 46, ал. 1 от договор № 120219/25.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по КП и/или извършваме на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК. В първоинстанционното производство, за изясняване на релевантните по делото обстоятелства, е назначена съдебно- медицинска експертиза, заключението по която е кредитирано от съда като компетентно и обективно дадено. За да уважи жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение - Св.Николай Чудотворец“ ЕООД срещу писмена покана № РД-25ПП-37/23.01.2025 г. АС – Монтана е приел, че административният акт е издаден в нарушение на материалния закон. Счел е, че административният орган се е позовал на неотносимо правно основание, а именно чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), което не съответства на установените при проверката и изложени в поканата факти, вместо приложимата процедура по чл. 76б от ЗЗО, и при липса на задължителна предпоставка – влязло в сила наказателно постановление и/или влязла в сила заповед за налагане на санкция, защото се касае за констатирани нарушения по ЗЗО/НРД. По същество на спора, базирайки се на изготвеното експертно заключение, съдът е извел извод, че има несъответствие в констатациите на административния орган по отношение на описаните пациенти. Посочил е, че всички пациенти първоначално правилно са настанени за лечение по клинична пътека за продължаване на активно наблюдение и формално е имало индикация за хоспитилизация по клиничната пътека с изключение на пациента Г. Д. Г., който не е насочен за лечение съгласно изискването на клиничната пътека. В тази връзка съдът е приел, че административният акт е издаден без да са изяснени релевантни за спора факти и обстоятелства от значение за случая, тъй като част от мотивите на административния орган са основани на сведения дадени от лицата И. М. И., Г. Д. Г. и С. Е. И., които отразяват личните им възприятия по отношение на протеклото в МБАЛ „Николай Чудотворец“ ЕООД лечение, но за тях липсва информация да са с познания в сферата на медицината. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. Изложените в касационната жалба доводи за неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на съдебното решение са основателни. Крайният извод в проверявания съдебен акт, че писмената покана е следвало да се издаде по реда на чл. 76б от ЗЗО, понеже са констатирани нарушения, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО, не се споделя от касационната инстанция. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверката на контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Хипотезата на чл. 76б от ЗЗО също предполага възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон – ЗЗО, или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО писмената покана се издава след като влезе в сила наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкции. Съпоставянето на двете правни норми води до извода, че последиците при издаване на писмена покана по реда на чл. 76а са по- леки, защото не се налага и санкция (наказание) като допълнителна имуществена тежест. В случаите на чл. 76б се налага и имуществена санкция, което е утежняващо правно положение за изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ. От друга страна, и двете производства протичат с проверка, уредена и извършвана от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В случая процедурата по чл. 76а от ЗЗО е надлежно проведена: извършена е проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от същия закон; съставен е ПНПС, в който са обективирани резултатите от проверката и е изчислен общият размер на сумите, подлежащи на възстановяване; подадено е писмено възражение от лечебното заведение – обект на проверката, до управителя на НЗОК, по което директорът на дирекция КДЗЗО е изготвил становище с предложение да се отхвърли като неоснователно; след изтичане на срока за подаване на възражения и след обсъждане на същите, управителят на НЗОК е издал процесната писмена покана за събиране на визираната в ПНПС сума и именно тази покана е обжалвана пред първоинстанционния съд от нейния адресат – изпълнителя на болнична медицинска помощ,. Видно е, че хипотезата на чл. 76б от ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а от ЗЗО, като и двете дават възможност на органа да издаде административен акт по съответния ред. Това са равнозначни способи за действие от страна на административния орган, които той може да предприеме, или не, в зависимост от преценката му в конкретния случай. На управителя на НЗОК, респ. директора на РЗОК е предоставена компетенцията да съобрази дали ще налага санкция и ще издава писмена покана, или само ще търси възстановяване на неоснователно получените суми, без да налага санкция, като в това отношение органът действа в условията на оперативна самостоятелност. Когато компетентният орган се е отказал да издаде наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкции, или няма такава възможност с оглед настъпили правопреустановяващи факти, или е счел, че е налице маловажен случай или давност, което е и по- благоприятен вариант за нарушителя, но не се е отказал да издаде акт за възстановяване на сумите, няма пречка да предпочете издаването на писмена покана на основание чл. 76а от ЗЗО, без да изпълнява производството по чл. 76б от ЗЗО. Липсва законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. В този смисъл е и константната съдебна практика на ВАС, VІ отд., съгласно която процедурата по чл. 76б от ЗЗО не се прилага във всички случаи на установени нарушения (решение № 12546/08.12.2021 по адм. дело № 7360/2021 г., решение № 4122/04.04.2024 г. по адм. дело № 10399/2023 г.). Не се споделят и доводите на съда по отношение липсата на нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. от страна на лечебното заведение. Съгласно посочената разпоредба, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на спазени индикации за хоспитализация и диагностично- лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и изпълнени критерии за дехоспитализация и завършеност по съответната КП. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие със заложените в КП индикации за хоспитализация, както и да бъдат изпълнени критериите за дехоспитализация. За да се произнесе по спорния по делото въпрос, съдът се е позовал изцяло на заключението по приетата СМЕ като е приел, че по отношение на КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма“ лечебно- диагностичния алгоритъм е спазен за всички ИЗ с изключение на ИЗ № 3932/2024 г. Видно от приложената по делото СМЕ, съдът неправилно е възприел заключението на вещото лице като изводите му не кореспондират нито с установеното от експерта, нито с останалия доказателствен материал. Следва да се отбележи, че спорът в случая касае не диагностично- лечебния алгоритъм на КП, както неправилно е приел първоинстанционният съд, а индикациите за хоспитализация по същата. Вещото лице изрично е посочило, че лицата, приети и лекувани по КП № 115 „Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми“ не са имали показания за прием по тази КП. Отделно от това експертът дава категорично заключение, че медицинските индикации за хоспитализация по КП № 114 са спазени само за две лица (ИЗ № 4192/2024 и ИЗ №3932/2024), като по отношение ИЗ № 1754/2024 (т. 10) лечебното заведение дори не разполага с компетентност да лекува. Налице е и неизпълнение на диагностичният алгоритъм при ЗОЛ Г. Д. Г. предвид липсата на оценка за степента на нарушение на съзнанието по скалата “Glasgow- Liege”. В допълнение, заключението на ВЛ потвърждава и изложените в писмената покана констатации във връзка с приключване на медицинската дейност по КП № 114 и КП № 115 като АПр № 99, посочвайки, че не са спазени изискванията за отбелязване в медицинската документация на медицинско заключение за липсата на риск от приключване на болничното лечение. При тези данни, административният съд необосновано е приел, че лечебното заведение е спазило всички изисквания по изпълнение и отчитане на медицинската дейност по обсъжданите клинични пътеки, което е довело до неверния извод, че заплатените от НЗОК суми за отчетената по тях дейност не са неоснователно получени от МБАЛ „Николай Чудотворец“ ЕООД. Безспорно в случая са налице данни изпълнителят на БМП да е процедирал в нарушение на нормативните изисквания, което закономерно обуславя издаването на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. При съвкупната преценка на всички събрани по делото доказателства, настоящият касационен състав приема за доказани и необорени по надлежния ред, от страна на жалбоподателя пред първоинстанционния съд, фактическите констатации на органа, изложени в оспорения акт. Описаното от фактическа страна, в точки 1- 7 на заповедта, съставлява неизпълнение на заложените медицински индикации за хоспитализация по КП № 114 и КП № 115, предвид безспорно установеното, че посочените ЗОЛ е следвало да бъдат приети и лекувани по други КП, съобразно конкретните им увреждания. Последното е достатъчно за наличието на нарушение по чл. 321, т. 5, б. „а“ от НРД за МД 2023 – 2025 г. Така описаното от обективна страна деяние на МБАЛ „Николай Чудотворец“ ЕООД е съставомерно по чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. и обосновава от фактическа и правна страна възстановяването на неоснователно получените суми от ЛЗ по реда на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Сходни са констатациите и по отношение на описаните в т. 8– 23 от заповедта нарушения по чл. 321, т. 7 във вр. с ал. 1 във вр. с чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 18, ал. 1 във вр. с чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 46, ал. 1 от договор № 120219/25.10.2023 г., изразяващи се в неспазване на условията за приключване на дейността по КП № 114 като Апр. № 99, предвид липсата на писмени данни, че за ЗОЛ са налице всички условия за дехоспитализация, регламентирани в НРД за МД 2023 – 2025 г. С оглед изложеното, твърденията в касационната жалба за неправилност на първоинстанционното решение, съответно законосъобразност на отменената с него писмена покана, са основателни. Стигайки до краен извод за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт, АС – Монтана е постановил необосновано и несъответно на приложимия за казуса материален закон съдебно решение, което поради наличието на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК следва да бъде отменено като неправилно. Предвид, че правният спор между страните е напълно изяснен от фактическа страна и не се налага да се правят нови фактически установявания, следва да се постанови решение по същество, с което подадената до първоинстанционния съд жалба от МБАЛ „Николай Чудотворец“ ЕООД срещу процесната писмена покана да се отхвърли като неоснователна. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение