Решение № 3913 от 07.04.2026 г. на ВАС по адм. д. № 8592/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Управител на НЗОК срещу Решение № 23578 от 09.07.2025 г., постановено по адм. дело № 1585/2025 г. по описа на Административен съд – София-град, с което се отменя Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-31/22.01.2025 г., издадена от управителя на НЗОК. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Според касатора е налице съществен порок в проведеното производство, след като първоинстанционният съд се е произнесъл по нередовна жалба, която не съдържа позоваване на конкретната правна норма, даваща основание на жалбоподателя да оспори поканата. Прави се искане за отмяната на решението. Претендира разноски. Ответникът - „Университетска многопрофилна болница за активно лечение /УМБАЛ/ Софиямед“ ООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето ѝ. Счита атакуваното решение за правилно. Претендира разноски. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение и настоява за оставянето му в сила. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател Писмена покана, първостепенният съд е приел, че диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по Клинична пътека /КП/ № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, по която са лекувани изброените в писмената покана здравноосигурени лица, изисква поставяне на етиологична диагноза – инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане. Въпреки важността на поставянето на етиологична диагноза, според предвиденото в клиничната пътека, в много случаи етиологичното изясняване на оплакванията е невъзможно, защото някои от заболяванията са идиопатични. В този смисъл съдът е аргументирал, че невсякога непосочването на етиологична диагноза е нарушение, като следва да се преценява всеки конкретен случай. В случая съдът стига до извода, че само здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ с ИЗ № 33307 съобщава, че затрудненото носово дишане е от 1 месец, след прекарана остра вирусна инфекция, а останалите не съобщават за конкретна причина, с която да свързват описаната симптоматика. От последното първостепенният съд е заключил, че единствено по отношение на ЗОЛ с ИЗ № 33307 липсва поставена от лечебното заведение етиологична диагноза, от което следва извод, че платените суми по отчетената и заплатена клинична пътека на пациента са получени суми без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК, но независимо от констатираното, е счел, че като е посочил неспазване на условията на чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., без да съществуват никакви допълнителни точки и алинеи в чл.30, административният орган е издал писмената покана на неотносимо правно основание. Настоящият касационен състав намира крайния извод на съда за законосъобразен. Не е спорно, че между УМБАЛ „Софиямед“ ООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури № 22-3981 от 27.10.2023 г. (който не е налице в административната преписка, респ. не е бил събран и в хода на съдебното дирене пред първата инстанция), по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРД за МД за 2023-2025 г., като спазва всички изисквания по ЗЗО и действащия НРД за МД. Със Заповед № РД-25-768/01.11.2024 г., изменена със Заповед № РД-25-782/07.11.2024 г. на управителя на НЗОК, издадена на основание чл.72, ал.2 и ал.5 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за МД 2023 – 2025 г., е наредено извършването на тематична планова проверка на УМБАЛ „Софиямед“ ООД със задача „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности 2023-2025 г.“ За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол № РД-25-768-1/28.11.2024 г., както и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-25-768-2/28.11.2024 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в последния са посочени десет случая на Истории на заболяването, които подлежат на възстановяване, както следва: по ИЗ № 31855 на ЗОЛ Д. Г., постъпила на 17.07.2024 г., изписана на 19.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 33724 на ЗОЛ С. Т., постъпила на 29.07.2024 г., изписана на 31.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 32759 на ЗОЛ П. О., постъпил на 23.07.2024 г., изписан на 25.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентът е дехоспитализиран, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 31870 на ЗОЛ Д. М., постъпила на 17.07.2024 г., изписана на 19.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 31648 на ЗОЛ Б. А., постъпила на 16.07.2024 г., изписана на 18.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 32049 на ЗОЛ Ю. В., постъпила на 18.07.2024 г., изписана на 20.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 29868 на ЗОЛ В. Г., постъпил на 04.07.2024 г., изписан на 06.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентът е дехоспитализиран, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 33331 на ЗОЛ А. М., постъпил на 26.07.2024 г., изписан на 29.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно- носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентът е дехоспитализиран, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139; по ИЗ № 33307 на ЗОЛ С. Д., постъпила на 26.07.2024 г., изписана на 28.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139 и по ИЗ № 33636 на ЗОЛ С. Х., постъпила на 29.07.2024 г., изписана на 31.07.2024 г. по КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно- носно-гърлени болести“, с окончателна диагноза: [заличен текст]. Пациентката е дехоспитализирана, без да бъде уточнена етиологията на заболяването, като в окончателната диагноза не е посочено, че заболяването е идиопатично, което е задължително изискване по ДЛА на КП № 139. В горепосочените случаи е прието, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и 2 и чл.321, т.5, б. „б“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 – 2025 г. и във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Срещу ПНПС № РД-25-768-2/28.11.2024 г. е постъпило възражение от лечебното заведение, което е прието за неоснователно, поради което административното производство е продължило с издаването на обжалваната пред първоинстанционния съд Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание № РД-25ПП-31/22.01.2025 г. За да обоснове незаконосъобразността на акта, административният съдия е приел, на първо място, че по 9 от 10-те Истории на заболяването (без ИЗ № 33307) непосочването на конкретния причинител от лечебното заведение не следва да се смята за нарушение в диагностичният процес. На следващо място приема, че независимо от това, описаните в писмената покана нарушения са посочени като извършени при неспазване на условията на чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., без в чл.30 да се съдържат никакви допълнителни точки и алинеи, поради което изложените факти и обстоятелства от административния орган от своя страна сами по себе си не са достатъчни да обосноват ангажирането на административната отговорност, респ. налагането на определените от НЗОК санкции. По тези конкретни въпроси касационният съд намира, на първо място, че действително от страна на административния орган не е проведена надлежна процедура по установяване на причините, довели до липсата на етиологичното изясняване на оплакванията. Разпоредбата на чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. предвижда, че НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за случай по КП в случаите, в които са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Визираното неспазвазване на условията на чл.321, т.5, б. „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г. предвижда, че диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение от лечебното заведение, като е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети. Установяването на обстоятелството, дали ДЛА е бил надлежно проведен при пациентите и съответно е поставена окончателна диагноза е в противоборство с изискванията на КП № 139 „Високотехнологична диагностика при ушно-носно-гърлени болести“, според които поставянето на етиологична диагноза е важно, но в много случаи се явява невъзможно, защото някои от заболяванията са идиопатични. Ето защо, административният орган е следвало да се фокусира върху установяването на това как е проведен ДЛА за пациентите, съответно ако той е бил проведен правилно, след извършените дейности по КП, дали е било възможно локализиране на болестния процес и поставяне на етиологична диагноза. Ако това е било възможно, органът е следвало да установи за всеки един от пациентите каква етиологична диагноза е следвало да бъде поставена от изброените по КП № 139 - инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане. В този смисъл се явяват правилни разсъжденията на административния съд, че невсякога непосочването на етиологична диагноза е нарушение, като то следва да се преценява за всеки конкретен случай. В тази посока органът не е аргументирал защо приема, че оплакванията на пациентите се дължат на конкретна етиологична диагноза. На следващо място, настоящият съдебен състав се солидаризира с изводите на административния съд, че неправилно в акта нарушенията са подведени под несъществуващата норма на чл.30, т.1 и т.2 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. В този смисъл в първоинстанционното решение правилно е отбелязано, че поканата е издадена на неотносимо правно основание, което я прави незаконосъобразна само на това отделно основание, като издадена в нарушение на административнопроизводствените правила по чл.59, ал.2, т.4 от АПК. Т.е. липсва правно основание досежно така вменените несъответствия. По отношение на въведените с касационната жалба възражения във връзка с нередовности на първоинстанционната жалба, същите не могат да се споделят. Жалбата на УМБАЛ „Софиямед“ ООД е подадена в срок, от процесуално легитимирана страна и срещу индивидуален административен акт – писмена покана за възстановяване на суми. В разпоредбата на чл.150 АПК, която регламентира формата и съдържанието на жалбата, няма изискване жалбата да съдържа точно правно основание, а единствено в какво се състои незаконосъобразността на обжалвания акт и какво се иска от съда. Именно това е сторено - в жалбата изрично са изложени доводи за нарушение на материалния закон и на процесуални правила. При постановяване на съдебното решение не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Решението е постановено след изясняване на спора от фактическа страна и при цялостна преценка на събраните по делото доказателства. Съдебният акт е с предвиденото в чл.172а от АПК съдържание, като в него са изложени мотиви, обосноваващи в достатъчна степен изводите на съда по съществото на спора. Предвид изложеното настоящата инстанция приема, че обжалваното решение е правилно и не са налице сочените от касатора основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на делото присъждане на разноски на касатора не се дължи. С оглед своевременно направеното с отговора на касационната жалба искане за присъждане на разноски, на ответника в касационното производство УМБАЛ „Софиямед“ ООД следва да бъдат присъдени разноски в размер на 41 евро, представляващи юрисконсултско възнаграждение съгласно чл.78 ал.8 ГПК във вр. с чл.37 ал.1 ЗПП и чл.25а, ал.3 от Наредбата за правната помощ за осъществената защита за тази съдебна инстанция, изразила се само в депозиране на писмен отговор, без явяване в съдебно заседание, които НЗОК следва да заплати. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,