Решение № 198 от 09.01.2026 г. на ВАС по адм. д. № 6687/2025 г.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Бургас против решение № 3344/09.04.2025 г. по адм. дело № 229/2025 г. на Административен съд – Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с тълкуването и прилагането на чл. 386, ал.1 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД 2023-2025) и необоснованост – касационни основания по чл.209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба – Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „Лайф хоспитал“ ЕООД, гр. Бургас, чрез адвокат М.Милева М. изразява становище за неоснователност на същата. Моли да бъде оставено в сила първоинстанционното съдебно решение. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение № 3344/09.04.2025 г. по адм. дело № 229/2025 г. Административен съд – Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1614/6/22.01.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас. Присъдил е разноски. Първоинстанционният съд е приел, че контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не са посочили, при някоя от хоспитализациите да е констатирано нарушение във връзка с диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. дехоспитализация по съответната клинична пътека. Изведено е, че позоваването от контролните органи на чл.386 НРД 2023-2025 не е достатъчно, защото в нормата изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на клиничната пътека. Приел е, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в противоречие с материалноправни разпоредби – основание за отмяната му като незаконосъобразен по чл.146, т.4 АПК. Решението е правилно. По делото е установено, че със заповед № РД - 25 - 1614/07.10.2024 година управителят на РЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на МБАЛ – Лайф Хоспитал, със следните задачи – установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; проверка на съответствието на отчетена но незаплатена дейност с изискванията на НРД за месец септември 2024 година по Приложение № 2 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 година; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 2 по време на болничното лечение; проверка по докладна записка № 02/259-160/20.08.2024 година; контрол по писма от управителя на лечебното заведение и контрол по справки и доклади от РЗОК. В изпълнение на заповедта контролните органи на РЗОК са извършили проверката на лечебното заведение, резултатите от която са изложили в протокол № 1680/22.11.2024 г.. Установили са, че при три случая са налице двукратни хоспитализации по една и съща клинична пътека в различни лечебни заведения, второто от които е „Лайф хоспитал“ ЕООД, гр. Бургас. Приели са, че всяка от повторните хоспитализации е била осъществена по време, когато предходната вече е била отчетена и фактурирана и от страна на РЗОК – Бургас е било поето задължение за заплащане на лечението на пациента в първото лечебно заведение, поради което последващата хоспитализация е била заплатена неоснователно. На 22.11.2024 година контрольорите от РЗОК – Бургас са съставили и протокол за неоснователно получени суми № 1707/22.11.2024 г.. На 27.12.2024 година проверяващите контрольори от РЗОК са изготвили доклад вх. № 02/25-16145 от 27.12.2024 година до директора на РЗОК – Бургас с обобщение на установените факти при проверката, допуснатите нарушения и неоснователно получените суми (без допуснати нарушения) при извършването на лечебната дейност на МБАЛ Лайф Хоспитал. Допълнително в първоинстанционното съдебно производство процесуалният представител на административния орган е представил протокол № 1703/13.12.2024 година на контрольори в РЗОК – Бургас, за извършена проверка в "УМБАЛ – Бургас" АД по повод първоначалните хоспитализации на пациентите, лекувани повторно в лечебното заведение „Лайф хоспитал“ ЕООД, гр. Бургас в рамките на по – малко от 30 дни от първоначалната хоспитализация. От протокола се установява, че не са открити нарушения в лечебното заведение, в което първоначално са били лекувани пациентите. С разпоредбата на чл.386 НРД 2023-2025 е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. В нарушение на чл.35 АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравно осигуряване, Закона за здравето и НРД 2023-2025 при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на Закона за здравно осигуряване, Закона за здравето и НРД 2023-2025 навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд – Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни основания по чл.209, т.3 АПК. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение