Решение № 1417 от 10.02.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7759/2025 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез гл.юрисконсулт Д. Петров, против Решение № 16758/16.05.2025 г., постановено по административно дело № 10064/2024 г. на Административен съд София- град, с искане за отмяната му като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл.209, т.3 АПК. В касационната жалба се сочи, че от установените пред първоинстанционния съд факти, е видно, че проведеното оперативно лечение в болница „Амброаз Паре-Сейнт Перине“ е в компетенциите на българските съдови и гръдни хирурзи и е било възможно да бъде извършено на територията на Република България със същата ефективност във всички клиники по съдова хирургия с трето ниво на компетентност. Иска се отмяна на първоинстанционното решение. В съдебно заседание процесуалният представител на касатора поддържа жалбата. Не претендира разноски. Прави възражение за прекомерност на разноските на ответната страна. Ответникът К. А. В., чрез процесуалния си представител – адв. Т. Евтимова, в писмен отговор оспорва подадената касационна жалба. Претендира разноски. Представителят на Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна и в срока по чл.211, ал.1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение на Административен съд София- град е отменено като незаконосъобразно Решение № РД-Е-112-135/10.09.2024 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата-членка по осигуряване/пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/ на здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ по българското законодателство К. А. В. по заявлението му вх. № Е-112-01-57/10.07.2024 г. За да постанови този резултат, съдът е приел, че оспореното решение е издадено в нарушение на принципите за изясняване на релевантните факти и обстоятелства и служебно събиране на доказателствата от страна на административния орган. Според съда, липсата на събрана по преписката конкретна информация относно достъпността, методите и резултатите от лечението в България е довело и до невъзможност да бъде направена оценка и сравнение между лечението в страната и това в чужбина, довело до неправилно приложение на материалния закон, което от своя страна е обусловило издаването на административния акт в несъответствие с целта на закона, а именно: спазване на принципите на свободното движение на лица, подобряване на жизнения стандарт и равенството на лицата при упражняване на правата им в сферата на здравеопазването. Решението е правилно. От фактическа страна е установено, че К. А. В. е подал до НЗОК заявление на 10.07.2024 г. за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване. Към заявлението са били приложени ценова оферта от 14.06.2024 г. от болница „Амброаз Паре-Сейнт Перине“- Франция относно интервенция по съдова хирургия: [заличен текст]: на обща стойност 10 580,80 евро, с определена дата на оперативно лечение 17.07.2024 г., писмо от болница „Амброаз Паре-Сейнт Перине“, Франция, без превод на български език и епикриза от отделение по съдова хирургия на УМБАЛ „Софиямед“ ООД за болничен престой от 06.02.20224 г. до 08.02.2024 г., извършена [заличен текст], доказваща [заличен текст]. Заявителят допълнително е представил на 15.07.2024 г. и 30.07.2024 г. към подаденото заявление необходими документи, включително: епикризи от проведеното му в периода 06-08.02.2024 г. оперативно лечение в Университетска болница „Софиямед“, отделение по съдова хирургия, проведени от него в България консултации и изследвания, включващи Амбулаторен лист № 162/13.03.2024 г. от консултация със специалист по ангиология д-р Ц. Ц., резултати от клинико-лабораторни изследвания от дата 18.03.2024 г., както и епикризите от проведените във Франция оперативно лечение и контролен преглед през месец юли 2024 г. След получаване на необходимите за разглеждане на подаденото заявление документи, с писмо изх. № Е-112-01-57/08.08.2024 г., специализираната комисия при НЗОК за разглеждане на заявления е изискала експертни становища от членовете на Експертния съвет по съдова хирургия (проф. д-р М. С. и проф. д-р В. Г.) относно съответствието на подаденото заявление с критериите за издаване на предварително разрешение по чл.20, § 2 от Регламент (ЕС) № 883/2004 г. на Европейския парламент и Съвета. В отговор на запитването е получен доклад с вх. № E 112-01-57/13.08.2024 г. от проф. д-р В. Г. - специалист по съдова хирургия в УМБАЛ „Света Екатерина“. По повод лечението на К. А. В. се посочва, че оперативна интервенция може да бъде извършена в Република България във всички клиники по съдова хирургия с трето ниво на компетентност, включително и в УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД - клиника по съдова и ендоваскуларна хирургия. Предвид представените документи е възможно провеждане на лечението на пациента в Република България със същата ефективност. Изразява отрицателно становище, че е необходимо пациентът да проведе планувано лечение в чужбина или възстановяване на средствата за проведеното лечение за същото заболяване. В полученото становище с вх. № Е112-01-57/30.08.2024 г. от проф. д-р М. С. - главен координатор на експертен съвет по съдова хирургия, МБАЛ “Национална кардиологична болница“ е посочено, че липсват консултации със съдов или гръден хирург, които да отхвърлят възможността за оперативно лечение в България. Посочва, че проведеното лечение е в компетенциите на българските съдови и гръдни хирурзи и е било възможно да бъде извършено на територията на Република България. Предвид високото ниво на медицинска експертиза, наличната съвременна апаратура и утвърдените практики в страната, не може да бъде оправдано заплащането на лечение в друга държава. Българските лечебни заведения разполагат с необходимите ресурси и квалифициран персонал за осъществяване на подобен вид хирургична интервенция, което обезсмисля търсенето на медицинска помощ извън страната. На 04.09.2024 г. е проведено заседание на специализираната постоянно действаща комисия в ЦУ на НЗОК като, въз основа на представените доказателства по преписката, е възприето становището на проф. д-р М. С. - главен координатор на експертен съвет по съдова хирургия и проф. д-р В. Г. - специалист по съдова хирургия, че така проведеното във Франция лечение на пациента би могло да бъде извършено в България от всяка болница с трето ниво на компетентност, вкл. УМБАЛ „Света Екатерина“ ЕАД. Направен е извод за липса на предпоставките по чл.20 от Регламент (ЕС) № 883/2004 г. Административното производство е приключило с постановяване на Решение № РД-Е-112-135/10.09.2024 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата-членка по осигуряване/пребиваване на здравноосигуреното лице К. А. В.. Предвид проведеното съдебно следствие от първоинстанционния съд и издадените съдебни удостоверения, в 24 от 25-те български лечебни заведения не е установено през последните пет години да е извършвана такъв вид операция. За този период от 5 години са извършени само две операции в Университетска болница „Софиямед“ ООД /на пациентите Д. Н. И. и М. Т. Б./, като и двете операции са извършени от екип на д-р Д. Н.. На двамата пациенти е извършена операция- [заличен текст]. В писмо от 08.01.2025 г. от проф. д-р Р. К., отделение по съдова хирургия, се посочва, че в Университетска болница „Амброаз Паре“ през последните 5 г. са оперирани 194 пациента за [заличен текст], като няма данни за броя на консултирани пациенти с тази диагноза. Предвид тези данни по делото, настоящият състав намира, че отказът на административния орган, основан на получените експертни писмени становища на консултантите, е издаден без да се изяснят всички факти и обстоятелства за случая. Административният орган се е задоволил да преповтори дословно дадените становища на външните експерти по съдова хуриргия и по-конкретно становището на д-р В. Г., че „тази оперативна интервенция може да бъде извършена в България във всички клиники по съдова хирургия с трето ниво на компетентност“. Становището на външните експерти не изяснява конкретно дали подобен тип операция е само „хипотетично възможна“ или реално съществуват медицински специалисти, които да имат предходен опит с идентична оперативна намеса. Всъщност това негово твърдение е оборено изцяло в проведеното първоинстанционно производство, като от събраните по делото доказателства е установено, че в 24 от 25-те български лечебни заведения, в които има отделение по съдова хирургия, през последните пет години не е извършвана такава по вид операция. Единствените две операции, за периода от 5 години са извършени в Университетска болница „Софиямед“ ООД от д-р Д. Н.. Именно д-р Д. Н. е бил лекуващ лекар на пациента К. А. В. и съгласно епикриза от проведеното му в периода 06-08.02.2024 г. оперативно лечение в Университетска болница „Софиямед“ е насочен за оперативно лечение по повод ТОС /[заличен текст]/. В проведеното административно производство не е изяснено конкретно кои са медицинските специалисти, имащи възможност да проведат конкретното оперативно лечение, какъв е броят на извършените от тях идентични операции, както и в кои конкретно лечебни заведения на територията на Република България са извършени те. Както правилно е съобразил първоинстанционният съд, при изясняването на всички обективни обстоятелства относно заболяването на К. А. В., административният орган е следвало да съобрази специфичното състояние на пациента, с оглед на това до каква степен лечението в чужбина и в България би било ефикасно с оглед постигане на възможно най-добрия резултат. Не е съобразено също така и че в периода през последните 5 години при всички диагностицирани лица в РБългария с диагноза [заличен текст], с изключение на двама, е било проведено консервативно лечение, а се касае за рядко заболяване, особено в проявленията, констатирани при К. А. В.. В този смисъл, вземайки предвид, че заболяването е определено като „диагностично предизвикателство“, доводите на административния орган да откаже провеждане на планово лечение извън държавата- членка по осигуряване, е следвало да съдържат конкретна възможност за извършване на оперативната интервенция в Република България. Липсата на мотиви относно горното е нарушение на чл.59, ал.1 АПК, което рефлектира пряко върху правото на защита на пациента. Освен това то лишава съда от възможността да извърши преценка на законосъобразността на решението, с което е отказано провеждане на планово лечение извън държавата-членка. Напълно се споделя становището на първоинстанционния съд, че административният акт е издаден и в противоречие с материалния закон. Решението на административния орган да откаже да издаде предварително разрешение за лечение на К. А. В. в друга държава е в противоречие с чл.80ж, ал.5, т.4 и с разпоредбата на чл.80ж, ал.6 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Видно от цитираните текстове, разрешение за предварително лечение в друга държава - членка се издава, когато: здравното обслужване е сред здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на здравеопазването и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на подаване на искането за разрешение. В случая решението на административния орган да откаже разрешение е постановено при неправилен извод за отсъствие на втората от изброените предпоставки. Не са установени и сроковете и болничните заведения, в които адекватните за състоянието на пациента и прогнозата за развитие на заболяването процедури и терапии могат да бъдат извършени. При тези факти решаващият съд правилно е приел, че липсват данни, че лечението на здравноосигуреното лице може да бъде предоставено на територията на Република България, в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективна медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента. Поради това правилно е преценено, че не са налице основания за постановения отказ за предварително разрешение за лечение в друга държава - член на Европейския съюз и издаденото в този смисъл решение е в противоречие с нормативните изисквания и в несъответствие с целта на закона. Предвид изложеното, настоящият състав на касационната инстанция приема, че не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл.209, т.3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. При този изход на делото, в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски за тази инстанция, които съгласно доказателствата в тази насока - приложен списък и договор за правна защита и съдействие от 01.07.2025 г. възлизат на сумата от 1 500 лв., като съобразявайки разпоредбата на чл.8, ал.3 от Наредба №1 от 09.07.2004 г. /посл.изм. и доп. ДВ, бр.14 от 18.02.2025 г./ за възнаграждения за адвокатска работа, фактическата и правна сложност на делото и отправеното искане за прекомерност на разноските от страна на процесуалния представител на касатора, същите следва да бъдат редуцирани до 1 000 лв. На основание § 5, ал.1 от Преходните и заключителни разпоредби на Закона за въвеждане на еврото в Република България, във връзка с чл. 24 от същия закон сумата следва да бъде превалутирана по правилата на чл.12 и чл.13 от закона и обозначена двойно в диспозитива на решението. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо, Върховният административен съд, шесто отделение,