Решение № 2222 от 25.02.2026 г. на ВАС по адм. д. № 7886/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на „АПДИП д-р К. Гючел“ ЕООД, чрез адв. М. Шаркова, против Решение № 2197/26.06.2025 г., постановено по адм. дело № 95/2025 г. по описа на Административен съд – Плевен, с което е отхвърлена жалбата против Заповед за налагане на санкция № РД-08-2392/28.11.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Плевен. Изложени са доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По-конкретно, твърди се, че не било извършено твърдяното нарушение - отчитане на дейност, която не е осъществена. Поддържа се, че съдът неправилно приложил материалния закон, в противоречие с предвиденото в чл. 59, ал.11, т. 1, б.“а“ от Закона за здравното осигуряване и чл. 159, ал.1, предл. първо от НРД за денталните дейности за 2023-2025 г. Не било налице повторно нарушение, поради което не следвало договорът по отношение на д-р К. Гючел, т.е. по отношение на лекаря по дентална медицина, да бъде частично прекратен. Доколкото нямало друг лекар, счита, че с оспорената заповед органът прекратил изцяло договора. Касаторът моли обжалваното решение да бъде отменено, като спорът бъде решен по същество. Претендират се сторените деловодни разноски. Ответникът – директорът на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) – Плевен, чрез гл. юрк. С. Ненова, в писмен отговор, дава становище за неоснователност на жалбата и правилност на обжалваното решение. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховна касационна прокуратура излага мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. От фактическа страна е установено, че между „АПДИП д-р К. Гючел“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 151328/27.09.2023 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ. Във връзка с подаден сигнал до РЗОК – Плевен е издадена Заповед № РД-08-2183/01.11.2024 г. на директора на РЗОК – Плевен, с която е назначена проверка по изпълнението на клаузите от този договор. На 07.11.2024 г. д-р К. Гючел е извършила обстоен преглед на ЗОЛ, при който са установени множество силно разрушени зъби, част от които с диагноза зъбна гангрена и периодонтит, както и два зъба с обтурации от глас-йономерен материал. След извършена проверка, резултатите, от която са обективирани в Протокол № РД-08-Пр-1188/15.11.2024 г. на длъжностни лица от РЗОК –Плевен е установено, че ЗОЛ е посещавало кабинета на д-р Гючел, като по данни на майката са осъществени три посещения. Отчетено е, че с амбулаторен лист от 30.04.2024 г. д-р Гючел е документирала извършването на обстоен профилактичен преглед и четири обтурации (код 301) на зъби 75, 85, 74 и 84, като тези дейности са заплатени от РЗОК – Плевен. В изготвен доклад от 25.11.2024 г., въз основа на експертното становище, е прието, че обтурациите с код 301 на зъби с код 84 и 85, не са извършени. Констатирано е нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 70 от Националния рамков договор за дентални дейности (НРД за ДД) 2023 – 2025 г., като е предложено налагане на санкция – частично прекратяване на договора по отношение на лекаря по дентална медицина. Във връзка с установеното е издадена процесната Заповед № РД-08-2392/28.11.2024 г. на директора на РЗОК – Плевен, с която е наложена санкция „частично прекратяване“ на договора по отношение дейността на д-р К. Гючел. Същата е била потвърдена с Решение № РД-09-14/07.01.2025 г. на управителя на НЗОК. За да отхвърли оспорването, първоинстанционният съд е приел, че заповедта на директора на РЗОК - Плевен е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствените правила и на материалния закон, същата е съобразена с неговата цел. В хода на съдебното производство безспорно е установено от анализираните доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, че д-р Гючел е отчела пред НЗОК и получила заплащане за обтурации на зъби с код 84 и код 85, които не са били извършени. Нарушението е квалифицирано като отчинане на неизвършена дейност по смисъла на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД 2023 – 2025 г. Решението е валидно, допустимо и правилно. В хода на производството пред Административен съд - Плевен, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съответно на очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК и на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. С нормите на чл. 59, ал. 11, т. 1, буква "а" ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г., е уредено правомощието на директора на РЗОК, едностранно да прекрати частично изпълнението на сключения индивидуален договор за предоставяне на първична извънболнична дентална помощ, по определен пакет и само спрямо лекаря, който е извършил нарушението. На основание чл. 10, ал. 2 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. денталната помощ по ал. 1 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на Закона за здравното осигуряване "пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" са определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в Националния рамков договор. Съдът правилно е приел, че са налице предпоставките на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД 2023–2025 г., тъй като по делото е доказано отчитане и заплащане на неизвършена дентална дейност. Съществено значение за този извод има заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза. Вещото лице, след анализ на наличната медицинска документация и извършените прегледи, е установило, че към прегледа през октомври 2024 г. не са били налице постоянни обтурации, отчетени с код 301 на зъби 74, 75, 84 и 85, въпреки че такива са били документирани и отчетени пред НЗОК с амбулаторния лист от 30.04.2024 г. Съдът е кредитирал експертизата в частта ѝ относно обективно установимия факт – липсата на постоянни пломби към момента на контролните прегледи, като е приел, че този извод се подкрепя и от останалите доказателства по делото – становището на консултанта и данните от извършените прегледи. Същевременно правилно не са възприети предположенията на вещото лице относно евентуалните мотиви за отчитане на различна дейност, тъй като те излизат извън предмета на експертната задача и имат характер на хипотеза. При така установените факти съдът обосновано е приел, че е налице отчетена и заплатена от НЗОК дейност, която не е извършена. Правилно е прието, и че директорът на РЗОК действа при условията на обвързана компетентност – при установено отчитане на неизвършена дейност законът задължава органа да наложи санкция „частично прекратяване на договора“ по отношение на лекаря, без възможност за избор на по-лека мярка. Обосновано са отхвърлени и възраженията, че санкцията води до фактическо прекратяване на дейността на лечебното заведение или нарушава правото на труд, тъй като договорът не се прекратява изцяло, а съществува правна възможност за наемане на друг лекар /чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД за денталните дейности за 2023 - 2025/ съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност, както и за упражняване на професията в друго лечебно заведение с договор с НЗОК. По вече изложените съображения, настоящият касационен състав намира, че не са налице касационни основания за отмяна на решението на първоинстанционния съд и същото като правилно, следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, основателно е своевременно заявеното от ответника по касация искане за присъждане на разноски за настоящата инстанция. Съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, „АПДИП д-р К. Гючел“ ЕООД следва да заплати на НЗОК разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 102,26 евро. Мотивиран от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение