Решение № 3867 от 26.4.2024 г. на Административен съд - Пловдив по дело № 2301/2023 г.

Производството е по реда на Дял Трети от АПК, по чл.128, ал.1, т.3, вр. с чл.19ж, ал.2, вр. с ал.1 от АПК. Образувано е по искова молба, предявена от „МБАЛ Тримонциум“ ООД гр. Пловдив, с [ЕИК], против Национална здравноосигурителна каса гр. София. С исковата молба се претендира ответникът да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 42 411, 75 лева, представляваща неизплатена стойност на извършената и отчетена през месец юни 2022 г. болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури по сключения между страните по делото Договор № 162382//25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Посочената искова претенция е съединена с такава за осъждане на ответника да заплати на ищеца и сума в размер на 3578, 65 лева, съставляваща обезщетение за забавено плащане върху претендираната главница от 42411, 75 лева, считано от 01.01.2023г. до 12.09.2023 г. Сумата на главницата от 42411, 75 лева се претендира и ведно със законната лихва върху същата, считано от датата на завеждане на делото в съда до окончателното й изплащане. В съдебно заседание исковата молба се поддържа от пълномощника на ищцовата страна адв. М. която моли за уважаване на главните и акцесорните претенции и присъждане на разноските, направени за държавна такса и възнаграждение на адвокат. Представена е подробна писмена защита с изложени конкретни съображения по същество по основателността на всяка от исковите претенции, изложени и в самата искова молба. По същество се твърди, че е налице отказ от изплащане от страна на ответника на дължима сума за изпълнени КП и АПр по договора с ищеца, като се сочи, че това е направено на основание на нищожни, или при условие на евентуалност, незаконосъобразни клаузи в договора, приети с допълнително споразумение № 68/15.06.2022 г., а именно тези на чл.57а и чл.62б, които обвързват закупуването на дейностите от възложителя по договора с прилагане на договорения в чл.369 от НРД за МД 2020-2022 г. Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за 2022 г. и предвиждат компенсиране на надвишението на стойността на отчетени през съответния месец дейности спрямо определената месечна стойност с размера на средствата, изплатени за работа при неблагоприятни условия, свързани с обявено извънредно положение, или извънредна епидемична обстановка. Ответникът НЗОК – София не представя отговор по исковата молба, като в съдебно заседание, чрез процесуалния си представител юрисконсулт И., заявява оспорване на исковите претенции и моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представени са писмени бележки от друг упълномощен представител на ответника ст.юрисконсулт Л., в които се твърди недоказаност и неоснователност на исковите претенции. Сочи се, че не е доказано ищцовата страна да е изправна такава по договора с ответника, както и че ответникът е действал изцяло съобразно с изискванията на чл.369, ал.4-7 от НРД за МД 2020-2022 г. Пловдивският административен съд, на първо място, намира, че основният иск, ведно с акцесорните искови претенции, са допустими. В случая е налице предявена претенция свързана с неизпълнение на задължение на страна по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен на основание чл.59 от ЗЗО по повод на дейности, заплащани от НЗОК по чл.45, ал.1 от ЗЗО, като се твърди и нищожност на клаузи от договора. Съгласно чл.45а, ал.4 от ЗЗО договорите, сключени между НЗОК и юридически, съответно физически лица, са административни договори. Разпоредбата на чл.19ж, ал.1 от АПК изрично предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. В текста на чл.128, ал.1, т.1 и т.3 от АПК е предвидено административните съдилища да разглеждат дела по искания за обявяване нищожност на административни договори, респективно изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Горното обуславя допустимостта на така предявените искове, като същите са подсъдни за разглеждане и произнасяне от настоящия съд. По същество исковите претенции според настоящия съд се явяват неоснователни. В конкретния случай, от доказателствата по делото и с оглед на заявените от страните обстоятелства, за които не се спори между тях, се установява следното от фактическа страна: В съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г. между ищеца „МБАЛ Тримонциум“ ООД – Пловдив и НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК - Пловдив, бил сключен договор № 162382/25.02.2020 г. /по-надолу индивидуалния договор/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури, като в предмета на договора било включено право на изпълнителя по него да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП /АПр при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за МД за 2020-2022 и в самия договор. С допълнително споразумение № 68/15.06.2022 г., към индивидуалния договор, в сила от 01.01.2022 г., страните уговорили включването на нови членове в индивидуалния договор, като съгласно новият чл.57а възложителят /НЗОК/ следвало да изкупува дейностите по този договор при прилагане на договорения в чл.369 от НРД за МД 2020-2022 Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за 2022 г. /Механизмът/, като стойностите по финансово-отчетните документи на изпълнителя не следва да надвишават размера на определените стойности по Приложение 2 от договора, а ако е налице надвишение, то сумата се посочва в месечното известие с отрицателен знак и надвишението се компенсира с размера на средствата, изплатени за работа при неблагоприятни условия, свързани с обявено извънредно положение или извънредна епидемична обстановка и за изпълнение на това изискване, след контрол от възложителя, се издава месечно известие към изпълнителя за стойността на превишението, но не по-голяма от стойността на изплатените суми за неблагоприятни условия на работа, въз основа на което известие изпълнителят по договора следва да издаде кредитно известие за месеца, в който са изплатени сумите за неблагоприятни условия на работа /НУР/. С допълнителното споразумение се създал и новият чл.62б към индивидуалния договор, според който /ал.6/ надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност се компенсира със средствата по ал.2 – месечните суми за работа при НУР - след отмяна на извънредната епидемична обстановка. Това се осъществява с издаването на кредитно известие от изпълнителя за съответния месец, за който е изплатена сумата за НУР. За изпълнение на дейностите по индивидуалния договор за месец юни 2022 г., ищцовото дружество издало спецификации и фактури, като съгласно спецификация за изпълнени КП от 07.07.2022 г. сумата за плащане възлизала на 179915, 75 лева, а по две спецификации от същата дата, относими към амбулаторни процедури по индивидуалния договор, били отразени сумите 60735 лева и съответно 4990 лева, или общо сумите по спецификации възлизали на 245 640, 75 лева. От страна на НЗОК, в изпълнение на договора, се изплатили 203 229 лева по фактура 143/07.07.2022 г., като разликата до пълната посочена от изпълнителя стойност на изпълнените дейности по договора от 42 411, 75 лева, която се явявала надвишение над предвидените стойности за месеца, съгласно приложение № 2 към договора, останала незаплатена от възложителя, тъй като за нея изпълнителят не издал кредитно известие, така, както било предвидено в индивидуалния договор. На базата на така установените факти, от правна страна съдът намери следното: Не е налице формиран спор между страните относно това, че ищецът, като изпълнител на БМП е отчел надлежно изпълнение на дейности по индивидуалния договор с ответника за месец юни 2022 г., както и какъв е характерът на претендираната искова сума от 42 411, 75 лева, а именно надвишението на стойността на осъществените дейности над определената такава за съответния месец по приложение № 2 към индивидуалния договор, като липсва спор и по отношение на размера й. Не се спори и относно това, че ищецът не е изпълнил процедурата по чл.62б от индивидуалния договор с ответника, като не е издал кредитно известие за компенсиране сумата на надвишението с тази на заплатените за същия месец стойности за НУР, както и че такива суми за НУР са били заплащани и за срок от три месеца след отмяна на епидемичната обстановка в страната, тоест и за месец юни 2022 г. Според съда неоснователно се явява твърдението на ищеца, че същият се явява изцяло изправна страна по индивидуалния договор, поради което и че незаплащането на претендираната от него сума от страна на ответника се явява неизпълнение на договорното му задължение да заплаща изпълнената по договора дейност по оказване на болнична медицинска помощ /БМП/. Както се каза, съгласно чл.57а и чл.62б от индивидуалния договор, създадени с подписано от страните допълнително споразумение, закупуването на дейности от възложителя става при прилагане на описания в чл.369 от НРД за МД 2020-2022 г. механизъм, като надвишението над уговореното в Приложение 2 по индивидуалния договор също подлежи на възстановяване от НЗОК по реда на въпросния механизъм, като се извършва преди това компенсиране с размера на средствата, изплатени за НУР, за което е нужно изпълнителят да изготви кредитно известие за съответния месец, за който е изплатена сумата за НУР и едва след компенсиране на надвишението със средствата за НУР се прилагат и всички действия по Механизма /чл.62б, ал.6, 8, 10 от индивидуалния договор/. В тази насока следва да се има предвид, че от съдържанието, както на посочените разпоредби, така и на тези на НРД, става ясно, че надвишението в стойностите на извършените месечно медицински дейности от изпълнителя на БМП не остават незаплатени, както се твърди от страна на ищеца, но напротив, предвиден е механизъм, по който същите да бъдат заплатени на изпълнителите на БМП. В тази насока и всички възражения относно това, че в случая се давало право на възложителя да не заплаща извършените от изпълнителя дейности са изцяло неоснователни. Неоснователно е възражението за нищожност на въпросните договорни клаузи. Атакуваните разпоредби от индивидуалния договор, а именно чл.57а и чл.62б не могат да бъдат счетени за такива, които въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ, нито да се счете, че противоречат на законови разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които е сключен индивидуалният договор, като чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Според съда с приемането и прилагането на подобни разпоредби оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица не се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити и не води до твърдяната неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Действително, както приема ВКС в едно от цитираните от ищеца съдебни решения, предвидените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки клаузи, включително и тези, с които се ограничава заплащането от НЗОК/РЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложението към договора стойности, представляват стойностна рамка само за определен времеви период, предвид лимитирания финансов ресурс за здравеопазване. Дейността по управление и разходване на средствата от задължителните здравноосигурителни вноски за заплащане /закупуване/ на здравни дейности, осъществявана от НЗОК, е бюджетно обезпечена, поради което и обяснимо е, че е необходимо планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. В тази насока е и цитираното и от ВКС Решение № 2/2007 г. по к.д.12/2006 г. на КС. Лимитираният финансов ресурс за здравеопазването налага оптимизиране на разпределението, разходването и контрола на наличните средства за провеждането на здравната политика. Поради това законодателно регламентирано държавно финансиране на здравеопазването, на бюджета на НЗОК, на правилата за изпълнение на неговата разходна част, на разпределените на РЗОК за съответния период разходи и уреждането в индивидуалните договори, сключени с изпълнителите на болнична медицинска помощ, на заплащане на извършената и отчетена медицинска помощ в рамките на стойностите на приложение № 2 в определен срок, дават възможност за прогнозиране и регулярно заплащане на медицинската помощ и вложените медицински изделия в рамките на бюджетната година. Това не означава, че изпълнителите на медицинска помощ нямат право да получат в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. От съдържанието на обсъжданите договорни клаузи, посочени в исковата молба, не може да се направи извод относно това, че те имат за последица отхвърляне на плащане за извършената медицинска дейност, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности, като в тази насока ищецът се позовава на съдебна практика, която не е относима към процесния случай. Здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по индивидуалния договор между страните. Те действително имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с НЗОК, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай обаче, че има надлимитна дейност, то с оглед на това, че предвидените в индивидуалните договори стойности на медицинските дейности са прогнозни, те и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности при превишаване на месечния лимит. В тези случаи НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства по арг. от чл.26, ал.3 от ЗЗО. Именно поради това и в разпоредбата на чл.369, ал.1 от НРД за 2020-2022г. се предвижда, че се определя Механизъм за гарантиране, предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП по ЗБНЗОК за съответната година. Съгласно §1, т.29 от ДР на ЗЗО „Механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК“ е компенсаторна мярка, прилагана при наличие на превишаване на съответните средства за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, с цел осигуряване на достъп на здравноосигурените лица до лечение с лекарствени продукти.“ Съгласно чл.45, ал.32 от ЗЗО механизмът по ал.31 се прилага и за лекарствените продукти, включени в Позитивния лекарствен списък по чл.262, ал.6, т.2 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и заплащани от НЗОК в болничната медицинска помощ извън стойността на оказваните медицински услуги, а според чл.45, ал.36 от ЗЗО механизмът по ал.35 се прилага за медицинските изделия, включени в списъка по чл.30а, ал.1 от Закона за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и заплащани напълно от НЗОК извън стойността на оказваните медицински услуги. Според §1, т. 10 от ДР на ЗЗО „Обем на медицинска помощ“ е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в Националния рамков договор и в договорите за доброволно здравно осигуряване, а според т.11 „Обхват на медицинска помощ“ са извършваните от изпълнителите конкретни видове профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни дейности и услуги и видовете предоставяни здравни стоки, които се покриват напълно или частично от НЗОК или застрахователите по чл.83, ал. 1“ от ЗЗО. Следователно и доколкото в обема и обхвата на оказваната БМП се включва и използването на лекарствени средства и медицински изделия, то не може да се изключи в случая препращането именно към прилагането на Механизма за гарантиране на предвидимост и устойчивост с основанието, че същият се отнася само до лекарствените продукти по чл.45, ал.31 от ЗЗО и медицинските изделия по чл.45, ал.35 от ЗЗО, още повече, че в посочената ал.35 изрично е отразено, че се касае до медицински изделия, прилагани именно в БПМ. В подкрепа на този извод е и разпоредбата на чл.39 от индивидуалния договор, според която на заплащане в обхвата на закупуваната от възложителя медицинска помощ подлежат и вложените при изпълнение на КП и АПр медицински изделия, съответно лекарствени продукти за онкологични заболявания, или включени в пакета по Наредбата по чл.45 от ЗЗО. Съгласно чл.53 от индивидуалния договор пък за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, съгласно чл.4 от ЗБНЗОК възложителят определя стойности на дейностите за БМП, медицинските изделия, прилагани в БМП и лекарствените продукти, за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги. Следователно определените лимити се отнасят, както за медицинските услуги, така и за медицинските изделия и лекарствени продукти, които по договор НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП. Предвидената компенсация по индивидуалния договор на надлимитните суми с тези, изплатени за НУР, както се каза, не означава предвиждане на възможност за отказ от извършване на плащане на надвишението. Напротив, от съдържанието на разпоредбата на чл.62б от договора става ясно, че плащане се дължи, като то се осъществява при приложение на механизма за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, след първоначално извършване на описаната в разпоредбата компенсация на суми. Съгласно чл.367, ал. 1 от НР за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след представяне на отчетни документи, подробно изброени в същата разпоредба. Съгласно чл.368, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК съгласно чл.4 от ЗБНЗОК за 2020 г. и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2021 г. НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2020 г. за периодите на извършване на дейността: декември 2019 г. - август 2020 г. и септември - ноември 2020 г. и бюджетната 2021 г. за периодите на извършване на дейността: декември 2020 г. - август 2021 г. и септември - ноември 2021 г. Според ал.3 от същата разпоредба НС на НЗОК утвърждава стойности на разходите за здравноосигурителни плащания за БМП и по изпълнители на БМП, разпределена по месеци за периодите по ал.1 на база на предложения на директорите на РЗОК. Съгласно чл.369, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. с този договор НЗОК и БЛС определят Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година /Механизма/, като ал.2 предвижда, че стойностите по финансово-отчетните документи по чл.367 не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 към договора на изпълнителя с НЗОК. Предвид всичко изложено, съдът намира, че в конкретния случай ответникът е изпълнил своето задължение по индивидуалния договор за заплащане на медицинските дейности по Приложение № 2 „Стойности за заплащане през 2022 г. на обем на дейности в БМП, на медицински изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказаните медицински услуги“, чиято стойност за месец юни 2022 г. е уговорена в Приложение № 2, а именно – 203 229 лева. По отношение на стойността на дейностите, която надвишава така определената стойност, е приложима разпоредбата на чл.369, ал. 3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., съгласно която за прилагане на ал.2 в месечните известия по чл.366, ал.10 се посочва сумата на надвишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак. Заплащането на сумата от 42 411, 75 лева, която надвишава определената стойност за медицински дейности, посочена в Приложение № 2, се извършва по друг ред, а именно след решение на Надзорния съвет на НЗОК, доколкото тя е извън и над договорената стойност, посочена по Приложение № 2. Тя е дължима, но след изпълнение на предвидената процедура, като в случая, както се каза, не се спори между страните, че ищецът не е изпълнил изискването да представи кредитно известие за извършване на дължимата компенсация, каквато е била предвидена към периода на осъщественото плащане и в разпоредбата на чл.369, ал.4 от НРД за МД /2020-2022 г./ сега отменена, с оглед периода на изпълнение на отчетените дейности. Освен това, видно от съдържанието на индивидуалния договор в чл.62б, ал.4 е изрично предвидено, че месечните суми за НУР се включват в стойността за прилагане на Механизма по 57а, ал.1 от договора. Тук следва да се има предвид и факта, че тези суми се изплащат след отмяната на извънредната епидемична обстановка по ред и начин, посочен в методика. В публикуваната на страницата на НЗОК Методика за определяне на размера на сумите, заплащани от НЗОК на изпълнители на медицинска помощ, на дентална помощ и на медико-диагностични дейности за работа при неблагоприятни условия по повод на обявена епидемична обстановка е предвидено изрично, че след отпадане на основанието за изплащане на суми съгласно тази методика, стойността на отчетените дейности, превишаваща определената в Приложение № 2 към индивидуалните договори стойност за конкретен месец, се компенсира с размера на вече изплатените на лечебното заведение средства за работа при неблагоприятни условия на работа. Компенсирането по предходната точка се извършва преди прилагането на механизма за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП. В случая компенсиране се следва със суми за юни 2022 г., когато вече не е била в сила обявената преди това епидемична обстановка. Предвид изложеното и съдът намира, че исковата претенция на ищеца за осъждане ответника да изпълни договора, като изплати посочената искова сума, съставляваща размер на надвишението над предвидения лимит по приложение № 2 на индивидуалния договор за юни 2022 г. се явява неоснователна, доколкото не е изпълнена предвидената в НРД и разписана по същия начин и в индивидуалния договор процедура за издаване на съответни документи от страна на ищеца и прилагане на механизъм за плащане. С оглед неоснователността на главната претенция на отхвърляне подлежат и акцесорните такива. По направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, съдът намира, че ще следва да го уважи, като на ответната страна на основание чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ ще следва да се присъди такова от 100 лева. Водим от изложеното Съдът