РЕШЕНИЕ

№ 7831

Бургас, 18.10.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - I-ви състав, в съдебно заседание на осемнадесети септември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

Съдия: НАСЯ ЯПАДЖИЕВА При секретар ДЕСИСЛАВА ФОТЕВА като разгледа докладваното от съдия НАСЯ ЯПАДЖИЕВА административно дело № 20247040701100 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното: представлявано от д-р Х. Я. – управител, чрез адв.Е.К. против Заповед за налагане на санкции № РД-25-958/18.06.2024г. издадена от д-р Л. Т. – директор на РЗОК – Бургас с която за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.3 и т.7 от ЗЗО, чл. 37, ал.4 от ЗЗО, чл. 306, ал.4 от НРД за медицински дейности 2023-2025 / по т.1.1 от Протокол № 545/15.05.2024/ е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 200лв. на основание чл. 473, ал.3 от НРД за М. 2023-2025г. В жалбата се твърди, че заповедта е незаконосъобразна, немотивирана и неправилна, постановена при съществени процесуални нарушения. Сочи, че неправомерно е изискана от пациента сумата от 29лв., но обстоятелството, че пациента е било лице с ТЕЛК е станало известно на ЛЗ едва при извършената проверка. След като ЗОЛ е представило Решение на ТЕЛК, сумата е възстановена на пациента, поради което не е налице неправомерно получена сума. Твърди, че е неправилно е приложена санкционната разпоредба, че не е спазен принципа за съразмерност и не е взето предвид възражението на ЛЗ. Иска се отмяна на заповедта. В съдебно заседание процесуалния представител на жалбоподателят поддържа жалбата. Претендира направените разноски – платена държавна такса.

Ответникът – Директор на РЗОК [населено място], чрез процесуалния си представител юрисконсулт оспорва жалбата. В съдебно заседание сочи, че заболяването на ЗОЛ – Н. Д. „хипертонична болест на сърцето с трайно намалена работоспособност“ е включена в Приложение № 11 Списък на заболяванията при които ЗОЛ са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО. Моли, съдът да отхвърли жалбата и да присъди юрисконсултско възнаграждение. Представя административната преписка по издаване на оспорената заповед.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, против акт подлежащ на обжалване и от лице имащо правен интерес от обжалване и е допустима.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид становищата на страните, намира за установено от фактическа страна следното:

Предмет на оспорване е Заповед за налагане на санкции № РД-25-958/18.06.2024г. издадена от д-р Л. Т. – директор на РЗОК – Бургас за налагане на санкция – „финансова неустойка“ в размер на 200лв. на основание чл. 455, ал.3 от НРД за М. 2023-2025г. за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.3 и т.7, чл. 37, ал.4 от ЗЗО, чл. 306, ал.4 от НРД за мед.дейности за 2023-2025г. /по т.1.1 от Протокол № 545/15.05.2024г./ Видно от представената Заповед № РД-25-596/18.04.2024г., директорът на РЗОК – Бургас е наредил да се извърши тематична проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, представлявано от д-р Х. Я. – управител по индивидуален договор № 020903/24.10.2023г. по оказване на БМП по КП, АПр и КПр, с конкретна задача – жалба с вх. № 94-91-26/17.04.2024г., като е определил и дл.лица които да извършат проверката. В преписката се съдържа и подадената от ЗОЛ - Н. Д. Д. жалба до директора на РЗОК Бургас /л.9/ в която се съдържа оплакване относно платената потребителска такса, тъй като с ЕР на ТЕЛК му е определена 62% ВСУ.

За извършената проверка е съставен Протокол № 545/15.05.2024г. /л.12/ в който е описано констатирано нарушение - неправомерно „взета“ потребителска такса от пациент със заболяване посочено в Приложение № 11 „Списък на заболяванията при които ЗОЛ са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО“ към История на заболяването № 5425 на ЗОЛ Н. Д. Д., хоспитализиран на 08.04.2024г. до 13.04.2024г. по КП 56.1. Посочено е, че съгласно ТЕЛК решение № 90485-79/26.04.2023г. пациента е с 62% ВСУ и страда от заболяването I50 – „Сърдечна недостатъчност“ попадащо в Списък на заболяванията при които ЗОЛ са освободени от заплащане на потребителска такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО“. Извода на комисията извършила проверката е, че сумата от 29лв. за потребителска такса е неправомерно изискана от лечебното заведение и платена от пациента и е нарушен чл. 55, ал.2 т.3 и т.7, чл.37, ал.4 от ЗЗО, чл. 306, ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. Посочено е, че останалата платена от пациента сума в размер на 81.70лв. е правомерно изискана за допълнително заявена храна. Така изготвения протокол е връчен на управителя на лечебното заведение и в срока по чл. 74, ал.4 от ЗЗО е депозирано писмено становище /възражение/ с вх. № 29-02-766/20.05.2024г. в което е посочено, че Решение на ТЕЛК е станало известно едва при извършване на проверката и сумата е възстановена на пациента. Изразява становище, че не е налице основание за налагане на санкция.

Видно от съдържащия се в преписката Протокол за възстановяване на суми от 30.04.2024г. подписан от представител на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД [населено място] и ЗОЛ, на Н. Д. е възстановена сумата от 29лв. на основание представено Решение на ТЕЛК № 90485/79/25.04.2023г. предоставено на ЛЗ на 30.04.2024г.

Във връзка с постъпилото възражение от УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД [населено място] е изпратено до председателя на БЛС – Бургас искане за определяне на членове на арбитражна комисия на основание чл. 75, ал.5 от ЗЗО. Видно от известието за доставка писмото е получено на 28.05.2024г. и няма данни да е получен отговор от БЛС, като АО е приел, че арбитражна комисия не може да се сформира, поради непредставяне в срок на членове за участие в арбитражната комисия и заповедта е издадена.

Комисията извършила проверката е изготвила Доклад с вх. № РД-25-596/11.06.2024г. /л.21/ в който е посочила, че е постъпило възражение, без въобще да обсъди същото е посочила, че е нарушен чл. 55, ал.2 т.3 и т.7, чл.37, ал.4 от ЗЗО, чл. 306, ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. и е изразила становище, че изпълнителя подлежи на санкция „финансова неустойка“ съгласно чл. 455, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2023г.-2025г. в размер от 200 до 500лв.

В преписката се съдържат: Експертно решение № 90485 от заседание №39 на 26.04.2023г. видно от което на Н. Д. Д. е определена 62% ВСУ, като водеща диагноза е посочено „Сърдечна недостатъчност“ I 50; направление за хоспитализация от 08.04.2024г., видно от което ЗОЛ Н. Д. Д. е насочен за спешен прием в УМБАЛ „Дева Мария“ [населено място] с насочваща диагноза – ШийноБрахиален синдром, а като придружаващи заболявания са посочени: Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност, други видове стенокардия, наличие на коронарен ангиопластичен имплантант и трансплантат.

Видно от издадената Епикриза, Н. Д. е приет в УМБАЛ „Дева Мария“ [населено място], Клиника по нервни болести на 08.04.2024г. и е изписан на 13.04.2024г. с окончателна клинична диагноза: М 53.01. Шийночерепен синдром, Окципитоатланто – аксисен отдел, а като придружаващи заболявания са посочени: I11.9 Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност, К52.8 други уточнение неинфекциозни гастроентерити и колити; : I20.8 И. С.; Z 95.5 Поставен ангиопластичен коронарен имплант; Z 95.0 Поставен кардиостимулатор; I69.8 Последици от МСБ; Е 78.4 Дислипидимия; N28.1 Кисти на ляв бъбрек; К26.9 Дуоденална язва; Полиневропатия - неуточнена.

Въз основа на установените в хода на проверката констатации, директорът на РЗОК-Бургас е издал на основание чл. 76, ал.4 от ЗЗО, чл. 464, ал.3 и чл. 473, ал.5 от НРД за М. 2023-2025г, Заповед за налагане на санкции № РД-25-958/18.06.2024г. с която за извършено нарушение на чл. 55, ал.2 т.3и и т.7 от ЗЗО, чл. 37, ал.4 от ЗЗО, чл. 306, ал.4 от НРД за медицински дейности 2023-2025 / по т.1.1 от Протокол № 545/15.05.2024/ на жалбоподателя е наложена санкция – „финансова неустойка“ в размер на 200лв. на основание чл. 473, ал.3 от НРД за М. 2023-2025г. Заповедта е връчена на жалбоподателя на 21.06.2024г. видно от известието за доставка и в срок е обжалвана.

Административен съд - Бургас, въз основа на приетите за установени факти, прие следните правни изводи:

Оспорения административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде заповед за налагане на санкция „финансова неустойка“. Заповедта е издадена в писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване. Описани са приетите за установени факти и направените правни изводи.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател в УМБАЛ „Дева Мария“ [населено място] и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по КП и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни лица в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО, които са изготвили протокол за проверката, връчен на жалбоподателя. Жалбоподателят е подал възражение и поради невъзможност да се формира арбитражна комисия, директора на РЗОК е издал обжалваната заповед в съответствие с разпоредбата на чл. 76, ал.4 от ЗЗО.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Не е спорно, че от пациента е събрана потребителска такса в размер на 29лв. и същата му е възстановена от жалбоподателя.

Разпоредбата на чл. 37, ал.1 от ЗЗО, предвижда, че за всяко посещения при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10дни годишно, лицата по чл. 33 заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определение с постановление на Министерски съвет. Алинея 4 на чл. 37 предвижда, че от заплащането на суми по чл. 37, ал.1 се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД, както и други лица изрично посочени в разпоредбата. Съгласно разпоредбата на чл. 306, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2023-2025г. за оказана БМП потребителска такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл. 37, ал.4 от ЗЗО, както и от лицата със заболявания посочени в приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал.1 от ЗЗО.

Сред заболяванията при които здравноосигурените лица са освободени от заплащането на потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО, посочени в Приложение №11 от НРД за медицински дейности 2023-2025г. е заболяването I 50.0 - З. С. недостатъчност с трайно намалена работоспособност“. Безспорно е установено от Решението на ТЕЛК, че Н. Д. Д. страда от Сърдечна недостатъчност, и е с 62% ВСУ, поради което същия не дължи заплащане на потребителска такса. Не е спорно, че събраната от пациента потребителска такса в размер на 29лв. му е възстановена от жалбоподателя, след като е представил Решението на ТЕЛК в което е посочена диагнозата „Сърдечна недостатъчност“ като заболяване от което страда пациента. Установено е по делото, че Експертното решение не е представено от пациента Н. Д. при постъпването му в болничното заведение, нито докато е бил престоят му там. Не е представено и при изписването му, когато е било изискано плащане на потребителска такса, а е представено на 30.04.2024г. след което такса е била върната от жалбоподателя. Н. Д. Д. е постъпил в клиника по Нервни болести и му е поставена диагноза М 53.01. Шийночерепен синдром, Окципитоатланто – аксисен отдел. Описани са и придружаващите заболявания, но сред тях не е посочено заболяването I 50 „Сърдечна недостатъчност“, което заболяване е включено в списъка към НРД за заболявания за които не се дължи такса. Тази диагноза не е посочена и в направлението за хоспитализация в което като насочваща диагноза е посочено „шийнобрахиален синдром, а сред придружаващи заболявания не е посочена „Сърдечна недостатъчност“, а „Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност.

След като при постъпването в болничното заведение и при престоя на Н. Д., не са представените доказателства за наличие на заболяване, което е включено в списъка по чл. 37, ал.1 от ЗЗО, жалбоподателя не е имал основание да не изиска плащането на потребителската такса. Само в случай, че беше представено своевременно решението на ТЕЛК или личния лекар в направлението за хоспитализация беше посочил, че придружаващо заболяване на Д. е „Сърдечна недостатъчност“, болницата не би имала основание да изиска плащане на потребителска такса. При несъбиране на потребителска такса, при липса на медицинска документация, че пациента страда от заболяване по чл. 37, ал.4 от ЗЗО, лечебното заведение би извършило друго нарушение. Така макар и пациента да е бил със заболяване включено в списъка по чл. 37, ал.4 от ЗЗО, информация за наличие на заболяване по чл. 37, ал.4 от ЗЗО не е предоставена на лечебното заведение и това обстоятелство не е взето предвид от контрольорите извършващи проверка, както не е взето предвид и извършеното връщане на платената сума и възражението на УМБАЛ „Дева Мария“ [населено място]. Представените от ЛЗ доказателства за връщане на платената потребителска такса преди проверката да е приключила и подаденото възражение въобще не са обсъдени при проверката.

Констатацията на АО за допуснато нарушение е неправилна и незаконосъобразна. За да обоснове извод за допуснато нарушение на чл.37, ал.4 от ЗЗО административния орган е приел, че пациента е с придружаващо заболяване включено в списъка към НРД на болестите за които пациентите не дължат потребителска такса, но за да направи този извод АО е взел предвид доказателства, които не са били представени при лечението на пациента в болницата и не са били известно за ЛЗ, а са представени от ЗОЛ по късно с подадения сигнал послужил като основание за извършената проверка. АО не е взел предвид, че заболяването I 50 „Сърдечна недостатъчност“ не е било известно при престоя на Н.Д. в болницата, а основанията за освобождаване от заплащане на потребителска такса следва да бъдат установени с медицински документи и при непредставянето на такива, жалбоподателят е нямал основание да освободи пациента от заплащането на потребителска такса. Поради това, съдът намира, че заповедта е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

На жалбоподателя следва да се присъдят направените разноски по делото в размер на 50лв. – д.такса.

Мотивиран от изложеното съдът