Решение № 23157 от 4.7.2025 г. на Административен съд - София-град по дело № 2754/2025 г.

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по жалба на „Самостоятелна медико-диагностична лаборатория РАМУС” ООД, подадена чрез адв.М., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-01-677/17.12.2024г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/-Разград. Жалбоподателят моли за отмяната на оспорената заповед като незаконосъобразна – издадена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. Твърди, че е допуснато нарушение на чл.442, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023-2025г. /НРД/, тъй като контрольорите са съставили два протокола, които съдържат противоречиви данни. В първия протокол от 06.11.2024г. в частта „описание на констатираните нарушения“ не било посочено нищо, а впоследствие, без да е извършвана втора или допълнителна проверка бил съставен констативният протокол от 11.11.2024г., в който вече били констатирани нарушения. Това нарушение оспорващият намира за съществено, тъй като създава неяснота по отношение на фактическите констатации и води до невъзможност за контролираното лице да разбере изводите на административния орган. На следващо място посочва, че това нарушение е съществено, тъй като пряко се отразява на волята на административния орган, обективирана в крайния акт. Мотивирани са и съображения за допуснати нарушения на чл.75, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, тъй като административният орган не е изпълнил задължението си проведе процедурата по посочената разпоредба при наличие на подадено от жалбоподателя писмено възражение. На трето място посочва, че контрольорите са действали извън рамките на материалната си компетентност, тъй като със заповедта за възлагане на проверката директорът на РЗОК-Разград е указал тя да се извърши за периода от 01.01.2024г. до 30.06.2024г., а проверяващите извършили проверка върху дейност, осъществена извън този период, вкл. за м.септември 2024г. По отношение приложението на материалния закон сочи нарушение на чл.162, ал.5 НРДМД 2023-2025г. като обосновава, че медико-диагностичните лаборатории не са адресат на тази норма, съответно не могат да бъдат санкционирани за нарушението й. Тяхната дейност посочва, че е регулирана от правилата, разписани в чл.173 – 177. Независимо от това, твърдяното нарушение по чл.162, ал.5 НРДМД не било доказано, тъй като не били налице всички елементи от фактическия състав. Неправилно не била приложена нормата на чл.386, ал.4 НРД, която постановява, че се санкционира изпълнителя, който е отчел, но не е извършил медицинска помощ, докато в случая, видно и от попълнените от пациентите анкети, те са посетили лабораторията и назначените изследвания са били извършени. Неправилно нарушението било определено като повторно. Претендира присъждане на разноски. Изложеното в жалбата и направеното с нея искане в съдебно заседание се поддържат чрез адв.М., която представя и списък на разноските. Ответникът по оспорването, редовно и своевременно призован, не се явява и не се представлява в съдебно заседание. В писмено становище, представено с административната преписка, обосновава твърдение за неоснователност на жалбата. Твърди, че оспорената заповед е издадена в определения срок след издаване на арбитражното решение, за което жалбоподателят е уведомен на 10.12.2024г. Арбитражът освен това не бил задължителен. Оспорената заповед съдържала фактически и правни основания, подкрепени от събраните по преписката доказателства. Не съответствало на фактите възражението за излизане от рамките на материалната компетентност на контрольорите, с оглед това, че проверката е извършена и по справки, а такива били подадени по отношение на двете здравноосигурени лица, посочени в заповедта. Нарушението по т.2 от заповедта правилно било определено като повторно, тъй като със Заповед № РД-09-10-216/05.07.2024г., влязла в сила на 24.07.2024г., била наложена санкция за същия по вид нарушение. Претендира присъждане на разноски. Прокурор от Софийска градска прокуратура, редовно призована, не взема участие в производството по делото и не изразява становище по законосъобразността на оспорения акт. Административен съд София-град, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа и правна страна: Жалбата е допустима – подадена срещу подлежащ на оспорване индивидуален административен акт по см. на чл.21, ал.1 АПК, подадена е от лице, което е адресат на акта и чиято правна сфера той засяга неблагоприятно, в преклузивния 14-дневен срок за оспорване, с оглед обстоятелството, че оспорената заповед е съобщена на 25.02.2025г. /известие за доставяне на л.20 по делото/, а жалбата е подадена на 07.03.2025г. /доказателства на л.109 по делото/. Разгледана по същество, жалбата е основателна. Като извърши дължимата на основание чл.168, ал.1 АПК проверка за законосъобразност на оспорения акт освен на основанията, сочени от жалбоподателя, на всички основания по чл.146 АПК, съдът приема следното: Разпоредбата на чл.72, ал.2 ЗЗО предвижда, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Ал.3 на с.р. гласи, че служителите на НЗОК по ал.2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Според разпоредбата на чл.74 ЗЗО контролните органи по чл.72, ал.2 осъществяват дейността си чрез планови и внезапни проверки и по повод подадени жалби /ал.2/ като при установяване на нарушение по чл.73, ал.1 /вкл. във връзка с вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК/, съответното длъжностно лице по чл.72, ал.2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето - обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина /ал.3/. Лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3 /ал.4 на чл.74 ЗЗО/. Според ал.5 когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал.4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл.72, ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл.74, ал.4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ - обект на проверката, е сключил договор – чл.75, ал.1 ЗЗО. Според чл.76, ал.1 и ал.2 ЗЗО в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ. Санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2, и се съобщава на лицето - обект на проверката. Въз основа на горното съдът приема, че оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган – директора на РЗОК, в рамките на предоставените му от закона правомощия. Заповедта е издадена в изискуемата писмена форма като съдържа задължителните за административния акт реквизити, посочени в разпоредбата на чл.59, ал.2 АПК, в т.ч. са посочени фактическите и правните основания за издаването й, което е предпоставка за осъществяване на контрол за материална законосъобразност. При издаването й не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила, които да бъдат квалифицирани като съществени и да мотивират отмяната на акта само на това основание. Заповедта е издадена в резултат на проведената процедура по извършване на проверка на лечебно заведение, сключило договор за оказване на болнична медицинска помощ с НЗОК. Проверката е извършена въз основа на заповед на директора на РЗОК, в която са определени нейният предмет, лицата, които ще извършат проверката, началната й дата, като препис от заповедта е връчен на проверяваното лице. За резултатите от проверката е съставен протокол в съответствие с разпоредбата на чл.74, ал.3 ЗЗО, препис от който е връчен на проверяваното лечебно заведение като му е предоставена възможност да депозира възражение срещу описаните в него констатации. От доказателствата по делото се установява, че между жалбоподателя и НЗОК, чрез директора на РЗОК-Разград, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО е сключен Договор за оказване на медико-диагностична дейност № 170426/02.10.2023г., по силата на който дружеството се задължава да извършва съгласно приложение № 2 към чл.1 на Наредба № 9/2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, а възложителят се задължава да закупува и заплаща съгласно НРДМД 2023-2025г. медико-диагностична дейност, включваща медико-диагностични изследвания по пакет „Клинична лаборатория“ /МДИ/ по специалности „Клинична лаборатория“ и високоспециализирани медико-диагностични изследвания /ВСМДИ/ в лечебно заведение с местоположение [населено място], [улица]. Възложителят има право да извършва контрол по изпълнение на договора, както и да осъществява контрол върху извършваната МДД, съгласно ЗЗО, НРД и инструкцията, издадена от управителя на НЗОК на основание чл.72, ал.10 ЗЗО. Контролът по изпълнение на договора е посочено, че се извършва в съответствие с глава втора, раздел Х ЗЗО и глава двадесета НРД – чл.34 от договора. Условията и редът за осъществяване на контрол се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК, чрез проверки, извършвани от контролните органи по чл.72, ал.2 ЗЗО, длъжностни лица служители на НЗОК и РЗОК. При констатиране на нарушения контролните органи налагат предвидените в глава двадесет и първа НРД санкции, глоби или имуществени санкции. В съответствие с клаузите на договора и правилата, разписани в ЗЗО, със Заповед № РД-09-02-547/05.11.2024г. на директора на РЗОК-Разград на длъжностни лица от РЗОК е наредено извършването на проверка на оспорващото дружество в периода от 05.11.2024г. до 18.11.2024г. по изпълнение на индивидуалния договор с вид на проверката – тематична, задача на проверката: 1. Контрол по изпълнение на договор за оказване на медико-диагностична дейност по изготвени справки от Информационната система на НЗОК; 2. Контрол по изпълнението на договор за извършване на медико-диагностични дейности за периода от 01.01.2024г. до 30.06.2024г. Заповедта е връчена на представител на оспорващото дружество на 06.11.2024г. От длъжностните лица от РЗОК е съставен Констативен протокол № РД-09-11-490/06.11.2024г., видно от който е извършена проверка по условията и реда за извършени МДД на ЗОЛ в период на хоспитализация. Установено е, че на 04.06.2024г. д-р Ц. В. е извършила консултативен първичен преглед на ЗОЛ М. С. П., отразен в Амбулаторен лист № 24155А0А8FСА/03.06.2024г. и издала направление за медико-диагностична дейност № 24155С0АВСЕС/03.06.2024г. със съответните кодове. За периода от 03.06.2024г. до 07.06.2024г. въпросното лице било хоспитализирано в „КОЦ-Шумен“ ЕООД по КП Р250.1 – „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции и продължителност на лечението от 3 до 30 дни. На 04.06.2024г. д-р Д. М. изпълнила медико-диагностичните дейности на посоченото ЗОЛ по посоченото по-горе направление. Вторият установен случай е по отношение на ЗОЛ Б. М. И.. На същата бил извършен вторичен преглед от д-р М. О. на 10.09.2024г. по програма „Майчино здравеопазване“, отразен в Амбулаторен лист № 24254С07С84С/10.09.2024г. като издал направление за МДД № 24254А07СА88/10.09.2024г. със съответните кодове. За периода от 14.09.2024г. до 19.09.2024г. ЗОЛ Б. М. И. била хоспитализирана в МБАЛ „Св.Иван Рилски“ АД, [населено място] по КП № Р002 – „Пренатална инваззивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“. На 16.09.2024г. д-р Д. М. изпълнила предписаните с Направление за МДД № 24254А07СА88/10.09.2024г. медико-диагностични дейности. Във връзка с горното е поискано писмено становище от д-р М. по двата случая, заверено копие от НМДД и копие от лабораторния журнал, които да бъдат представени в РЗОК в срок до 07.11.2024г. На 07.11.2024г. от д-р М. в РЗОК е заведено становище по случая, в което се посочва, че пациентите са се явили с валидни направления за МДД като същите не са информирали служителите на лечебното заведение за обстоятелството, че по време на медико-диагностичните дейности, извършени в лабораторията са се водели хоспитализирани по документи. Видно от направената с бабата на Б. И. анкета тя не си спомня по време на хоспитализацията да е ходила на преглед или изследвания при друг лекар, който работи в извънболничната помощ. От анкетната карта на М. П. се установява същото, както и че пациентката не си спомня точно на коя дата е ходила на изследвания, но е посочила, че й се налага да ги прави редовно. Приети като доказателства по делото са справки, установяващи хоспитализацията на двете лица за посочения период, както и издадените направления за МДД. Съставен е Протокол № РД-09-11-505/11.11.2024г., в който са обективирани резултатите от проверката – установеното от проверяващите, като е заключено, че е налице и в двата описани по-горе случай, нарушение на чл.162, ал.5 НРД и получената сума в размер на 31, 10 лева в първия случай и 7, 03 лева във втория случай, подлежи на възстановяване. С оглед това е съставен и протокол за неоснователно получени суми. Протоколът е връчен на жалбоподателя, съгласно отразеното в него, на 11.11.2024г. От представляващия дружеството е депозирано Становище по констатациите на проверяващите, заведено в РЗОК с вх.№ 17/29-01-34/15.11.2024г. Становището е разгледано от Арбитражната комисия, назначена със Заповед № РД-18-26/21.11.2024г., която с Арбитражно решение № 1/03.12.2024г. е приела, че констатациите на проверяващия екип са правилни, тъй като са налице неизпълнения на НРД, а становището на управителя на оспорващото дружество не ги оборва и следва да бъде наложена санкция „финансова неустойка“. Решението на Арбитражната комисия е съобщено на дружеството с писмо изх.№ 9/03.12.2024г., получено на 10.12.2024г. /известие за доставяне на л.19 по делото/. Последното опровергава директно възражението в жалбата за допуснато нарушение на чл.75, ал.1 ЗЗО. След приключване на работата на арбитражната комисия е изготвен Доклад № РД-09-06-1084/09.12.2024г., с който е предложено на ответника издаването на заповед за налагане на санкция в размер на 50 лева по първия случай и в размер на 100 лева за втория случай, тъй като нарушението е установено за втори път. Последвало е издаването на оспорения акт при идентична фактическа обстановка и правна квалификация на нарушенията – чл.162, ал.5 НРД, с който на жалбоподателя са наложени предложените с доклада санкции. Същият съдът намира за незаконосъобразен, поради неправилно приложение на материалния закон. Видовете лечебни заведения са регламентирани в глава втора на Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/. Според чл.8, ал.1, т.3 ЗЛЗ лечебни заведения за извънболнична помощ са и самостоятелните медико-диагностични и медико-технически лаборатории. Съгласно чл.18, ал.1 ЗЛЗ самостоятелната медико-диагностична лаборатория е лечебно заведение, в което лекар/лекари с помощта на други специалисти извършват предписани от друг лекар или лекар по дентална медицина специализирани медицински изследвания по една или повече медицински специалности. Не е спорно по делото, че жалбоподателят е самостоятелна медико-диагностична лаборатория – лечебно заведение по чл.8, ал.1, т.3 ЗЛЗ и в това си качество е сключил с НЗОК Договор за оказване на медико-диагностична дейност № 170426/02.10.2023г. с месторазположение на лечебното заведение [населено място]. Съгласно чл.8 от индивидуалния договор, специалистът от лечебното заведение – ИМП, осъществява дейността си съгласно изискванията на ЗЗО, ЗЛЗ, ЗЗдр, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконовите нормативни актове и НРД МД 2023-2025г. Безспорно се установи по делото и това е въпрос, по който страните не спорят, че на посочените в оспорения акт дати оспорващото дружество чрез лечебното заведение в [населено място] е извършило описаната медико-диагностична дейност на ЗОЛ Б. М. И. и ЗОЛ М. С. П., за която по съответния ред НЗОК е заплатила общо 38, 13 лева. Безспорно също така се установи, че по време на извършване на МДД двете лица са били хоспитализирани, съгласно извършената регистрация в информационната система на НЗОК. Посочената за нарушена разпоредба на чл.162, ал.5 НРД предвижда, че в случай на хоспитализиране на ЗОЛ и когато това е удостоверено с подписа му в амбулаторния лист, лекар от лечебно заведение за СИМП, работещ в изпълнение на договор с НЗОК за оказване на СИМП, не следва да назначава и извършва за периода на хоспитализацията консултативни прегледи и изследвания, необходими за: 1. профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г. и приложение № 13, приложения № 8 и № 13 и № 14; 2. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето; 3. придружаващи заболявания по време на стационарното лечение. Медико-диагностичната лаборатория обаче, по дефиниция не назначава изследвания, а само изпълнява предписани такива от друг лекар - чл.18, ал.1 ЗЛЗ. Случаят не представлява изключение от посоченото правило – в първия случай изследванията са назначени от д-р Ц. В., а във втория – от д-р М. О.. Действително разпоредбата използва и думите „извършва“ и „изследвания“, но съдът намира, че това не опровергава извода, че посочената разпоредба и разписаните в нея задължения са неотносими към задълженията на медико-диагностичните лаборатории. Това следва и от систематическото тълкуване на чл.162 НРД – същият се намира в Раздел III от Глава седемнадесета - Условия и ред за оказване на СИМП. Условията и редът за извършване на медико-диагностична дейност са регламентирани в същия раздел, но в чл.173 – 177, обозначени „Условия и ред за извършване на медико-диагностична дейност“. Видно от тях не се вменява задължение на лабораторията да извършва проверка дали лицето, представило направление за извършване на МДД/СМД е хоспитализирано или не. Логично и ако лицето е било хоспитализирано, то да се намира в болничното заведение, а не в лабораторията. Още един аргумент в подкрепа на изложеното следва и от разпоредбата на чл.151, ал.6 НРД – съгласно нея „В случай на хоспитализиране на ЗОЛ и когато това е удостоверено с подписа му в амбулаторния лист или е регистрирана хоспитализацията в НЗИС, ОПЛ не следва да назначава и извършва за периода на хоспитализацията консултативни прегледи и изследвания, необходими за: 1. профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г. и приложения № 8 и № 12; 2. прегледи и изследвания, необходими за основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето; 3. прегледи и изследвания, необходими за придружаващи заболявания по време на стационарното лечение.“. Т.е. задължение да не назначава и извършва за периода на хоспитализацията консултативни прегледи и изследвания е предвидено за общопрактикуващия лекар и лекаря от лечебно заведение за СИМП. Липсва обаче предвидено такова задължение за лекаря от лечебното заведение, извършващо медико-диагностични изследвания, тъй като той няма право и не разполага с възможността за издава направления за МДД, а единствено изпълнява такива, издадени от общопрактикуващия лекар или лекаря специалист – чл.173, ал.1 НРД. Редът за извършване на медико-диагностичната дейност, предвиден в индивидуалния договор не се различава от посоченото в разпоредбите на чл.173 – 177 НРД. Следователно след като такова задължение не е предвидено за жалбоподателя, то отговорността му не може да бъде ангажирана за неизпълнението му. Отделно от това следва да се посочи, че Националният рамков договор за медицинските дейности 2023-2025г. изрично урежда последиците в случаи като процесния. Чл.386, ал.4 от него предвижда, че НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации, когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ като не се заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява неоснователно получените суми. Т.е. в случаи като процесния, в който назначените изследвания безспорно са извършени, дейността следва да бъде заплатена на жалбоподателя като е без значение обстоятелството, че ЗОЛ е било хоспитализирано документално по същото време. Това обстоятелство има отношение към отговорността на лечебното заведение, в което официално лицето е било хоспитализирано за същия период, но е ирелевантно за настоящия спор. По изложените съображения съдът намери оспорената заповед за незаконосъобразна, съответно тя следва да бъде отменена. При този изход на спора на жалбоподателя се следват разноските по производството. Такива са доказани в размер на 450 лева за заплатено адвокатско възнаграждение и държавна такса по оспорването. Водим от горното и на основание чл.172, ал.2 и чл.143, ал.1 АПК, Административен съд София-град, Второ отделение, 40-ти състав