Решение № 6194 от 13.10.2026 г. на Софийски градски съд по дело № 4192/2026 г.

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК. Същото е образувано по въззивна жалба на ЗД „Инстинкт“ АД, чрез юрк. М.К. срещу решение 23019/15.12.2025 г., постановено по гр.д. 17 307/2025 г. на СРС, 72 състав, в частта, в която е осъден да заплати на А. К. П. по исковете с правно основание чл. 459 вр. чл. 448 КЗ и чл. 86 от ЗЗД сумата от 1 924, 75 лв., представляваща медицински разходи за титаниев тибиален пирон, ведно със законната лихва върху сумата, считано от 26.03.2025 г. до изплащането й, и сумата от 46, 64 лв. – лихва за забава за периода 21.01.2025 г. до 25.03.2025 г., както и сумата от 563, 91 лв. – съдебни разноски. Във въззивната жалба се твърди, че решението е неправилно и незаконосъобразно, постановено при неправилно приложение на материалния закон и противоречие със съдебната практика, както и при неправилно обосновани фактически и правни изводи, относно характера на договорните дефиниции в ОУ и обхвата на покритието „Възстановяване на медицински разходи в следствие на злополука“. Заявени са твърдения, че процесните клаузи от общите условия към договора за застраховка не представляват неравноправни клаузи, а дефиниции с разяснителен характер, които не подлежат на самостоятелна преценка за нищожност по реда на ЗЗП, поради което неправилно СРС бил приложил последиците на нищожност към разпоредби, които по своята правна същност не създават, изменят или изключват застрахователни рискове. Твърди се, че дори хипотетично да се приеме, че дадена договорна клауза е нищожна като неравноправна това не водело автоматично до разширяване на застрахователното покритие, нито до създаване на нови задължения за застрахователя. Иска се отмяна на решението като бъде постановено ново, с което исковете да бъдат изцяло отхвърлени. Претендират се разноски. В срока по чл. 263 ал.1 от ГПК е депозиран писмен отговор от ищеца в първоинстанционното производство А. К. П., чрез адв. М. П.а - Б., в който са наведени съображения относно правилността на решението в неговата обжалвана част и искане за неговото потвърждаване. При извършената служебна проверка на основание чл.269 от ГПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваният съдебен акт е постановен от законен състав на родово компетентния съд, в изискуемата от закона форма. Предметът на въззивното производство, което се разглежда по реда на ограничения въззив е очертан само от посоченото в жалбата и приложимите към спорния предмет императивни материалноправни норми. В първоинстанционното производство са разгледани обективно кумулативно съединени осъдителни искове по чл. 459 вр. чл. 448 КЗ и чл. 86 от ЗЗД. Договорът за застраховка “Злополука” се сключва срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо лице, които са настъпили в резултат на злополука, а съгласно ал. 2 на чл. 459 от КЗ, злополука е всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено, а непредвидимостта се предполага до доказване на противното. За договорите за застраховка "Злополука" с изплащане на фиксирани парични суми, какъвто е и настоящият, съгласно чл. 459, ал. 4 от КЗ се прилагат съответно и разпоредбите на чл. 448 от КЗ, уреждащи застраховка "Живот". Съгласно разпоредбата на чл. 448, ал. 1 от КЗ при настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор. По делото не е формиран спор, че страните са били в договорни отношения по повод сключен договор за застраховка от 08.08.2024 г. със срок на действие от 08.08.2024 г. – 07.01.2025 г. Страните не спорят, а това се установява и от представените по делото медицински документи, че на 01.12.2024 г. ищецът е получил травма в областта на дясна подбедрица, която се явява покрит риск по договора и е осъществена по време на действие на същия. Не е формиран спор и относно обстоятелството, че е изплатено застрахователно обезщетение в размер на 935, 25 лв. Предвид заявените възражения във въззивната жалба, спорният момент по делото е дали сумата от 1 924, 75 лв., представляваща медицински разходи за титаниев тибиален пирон е дължима като част от застрахователното обезщетение, съобразно твърденията в исковата молба или се явява изключен риск по сключения договор между страните, каквато теза поддържа ответника - въззивник. За да се даде отговор на този спорен между страните въпрос следва да бъдат обсъдени дефинитивните разпоредби в ОУ към договора за застраховка, уреждащи естеството и предметния обхват на понятията „медицински разходи“, „възстановяване на медицински разходи“ и „медицински консумативи“, каквито съображения са изложени и в рамките на въззивната жалба като се съобрази и заявеното възражение за нищожност на разпоредбата за „медицински консумативи“ поради неравноправния й характер, заявено в исковата молба. „Медицински разходи“, съобразно ОУ към договора за застраховка са „разходи, свързани с оказване на медицинска помощ, в това число за: - медицинско транспортиране до специализирано лечебно заведение; - медицински преглед, хоспитализация, в това число хирургическа интервенция; - закупуване на предписани лекарствени средства във връзка с поставената диагноза и назначени от лекар; - закупуване на медицински консумативи; - разходи за спешна стоматологична помощ, вследствие на злополука“. „Възстановяване на медицински разходи“, съобразно ОУ към договора за застраховка означава „Застрахователят възстановява извършените от застрахования медицински разходи за лечение на последиците от злополука, настъпила в периода на застрахователното му покритие до техния размер, но не повече от 2 000 лв. за целия срок на индивидуалното застрахователно покритие. Възстановяват се само медицинските разходи, извършени на територията на РБ, въз основа на представени финансови документи“. „Медицинските консумативи“ от своя страна се определят като „Медицински изделия, които се използват за болнично или извънболнично лечение и са предписани от лекар. За такива се считат превързочните материали, хирургическите платна, хирургически игли или конци, абокати и др. Не се считат за консумативи протезите, имплантите, пейсмейкърите, изкуствените стави, изкуствените лещи и други импланти“. Съобразно нормата на чл. 4 §2 от Директива 93/13/ЕИО на Съвета от 5 април 1993 г. относно неравноправните клаузи в потребителските договори, оценката на неравноправния характер на клаузите не се отнася нито до определянето на основния предмет на договора, нито до адекватността на цената и възнаграждението, от една страна, спрямо услугите или доставките на стоки в замяна, от друга, доколкото тези клаузи са на ясен и разбираем език, която е директно реципирана в нормата на чл. 145 ал.2 от ЗЗП. Поради което нормите, отнасящи се до основния предмет на договора са поставени извън приложното поле на защитата на потребителя под условие, че са на ясен и разбираем език. Идентично изискване поставя и нормата на чл. 345 ал. 5 т.1 от КЗ, съгласно която застрахователният договор трябва да определя ясно, недвусмислено и изчерпателно покритите рискове и изключенията от покритие, което по мнение на настоящия съдебен състав в настоящия случай не е изпълнено. Предметният обхват на понятието „медицински консумативи“ е дефинирано посредством друг термин – „медицинско изделие“, за който не може да се приеме, че е такъв с общоизвестно значение. Легалната дефиниция на „медицинско изделие“ е дадена в чл. 2 §1 от Регламент /ЕС/ 2017/745 на ЕП и на Съвета определя медицинското изделие като „инструмент, апарат, уред, софтуер, имплант, реагент, материал или друг артикул, предназначен от производителя за самостоятелна употреба или в комбинация при хора с една или повече от следните конкретни медицински цели: —диагностика, профилактика, наблюдение, прогнозиране, лечение или облекчаване на заболявания; —диагностика, наблюдение, лечение, облекчаване или компенсиране на травми или инвалидност, —изследване, замяна или корекция на анатомична част или на физиологичен или патологичен процес или състояние, —предоставяне на информация чрез инвитро за изследване на човешкото тяло, включително на дарени органи, кръв и тъкани, и което не постига основното си действие по предназначение във или върху човешкото тяло по фармакологичен, имунологичен или метаболитен път, но което може да се подпомогне при неговото действие от средството с такъв ефект“. Идентична е легалната дефиниция на „медицинско изделие“, дадена в §1 т. 21 от ДР на Закона за медицинските изделия. В последното изречение на процесната дефинитивна разпоредба обаче, самите медицински изделия, послужили като основа за разкриване предметния обхват на понятието са изключени от същия като вместо това неизчерпателно са изброени различни материали за еднократна или краткосрочна употреба, които се използват в медицинската практика при лечение и манипулации. Дори самото различие в понятията „медицински консумативи“ и „медицински изделия“ се признава от въззивника в рамките на въззивната му жалба чрез очертаната в жалбата правна рамка. Поради което и с оглед абсолютно неясното съдържание на нормата, установяваваща обхвата на застрахователното покритие, то същата не следва да се прилага. В тази връзка не могат да бъдат споделени възраженията във въззивната жалба за наличие на процесуално нарушение от страна на състава на СРС, изразяващо се в недопускане на доказателствено искане – СМЕ. Видно от формулираната задача към нея, същата касае правни изводи, предвид посочената по-горе в решението нормативна уредба, а не специални знания. Не могат да бъдат споделени твърденията във въззивната жалба за неправилен извод на СРС, че медицинските консумативи се поемат от НЗОК доколкото не всички се били покривали. Основните консумативи, необходими за рутинни медицински манипулации, изследвания и болничен престой /неизчерпателно изброените в процесната норма от ОУ/ по съответната клинична пътека, се заплащат по линия на НЗОК, което е лесно установимо от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2023 – 2025. Несподеляеми са изводите на въззивника, че заплащането на медицинските консумативи по линия на сключения договор за застраховка давали възможност на застрахования да избере лечебно заведение, което нямало договор с НЗОК доколкото всички болнични заведения с ниво на компетентност I-III, съгласно Наредба 1/28.01.2021 г. на МЗ, утвърждаващ медицинския стандарт по „Ортопедия и травматология“, са включени в Списъка на болници към НЗОК. Не намират подкрепа твърденията във въззивната жалба, че не следва да се възстановяват на ищеца – въззиваема страна сторените разходи за заплатен титаниев интрамодуларен пирон. За извършения разход е представена фактура с фискален бон, издадени на името на въззиваемия. Разходът е сторен в РБ и претенцията за заплащане е в рамките на уговореното застрахователно покритие, поради което са изпълнени изискванията, посочени във „Възстановяване на медицински разходи“. Не могат да бъдат споделени възраженията, че дори при евентуална нищожност на нормата, дефинираща „медицински консуматив“ с решението си СРС разширявал застрахователното покритие. Това е така, защото видно от ОУ към договора подлежащите на възстановяване медицински разходи са тези, свързани с хирургическа интервенция / второ тире в разпоредбата/. Поставянето на титаниевия пирон /остеосинтеза с вътрекостен гвоздей/, съобразно Наредба 1/28.01.2021 г. на МЗ, утвърждаващ медицинския стандарт по „Ортопедия и травматология“ е задължителна и необходима част от извършената на ищеца оперативна интервенция. По отношение на акцесорния иск във въззивната жалба не са заявени никакви твърдения или възражения, вън от изявлението, че същият се обжалва. При липсата на други възражения, заявени във въззивната жалба и поради съвпадане на крайните изводи на двете съдебни инстанции, решението на СРС, в неговата обжалвана част, следва да бъде потвърдено като присъдените суми, предвид Закона за въвеждане на еврото в РБ, следва да бъдат посочени в еврово изражение. При този изход на спора право на разноски има въззиваемата страна, която е заявила искане в този смисъл при представен списък по чл. 80 от ГПК и представен договор за правна защита и съдействие, установяващ реалното заплащане на сумата 300 евро за адвокатско възнаграждение. По отношение на същото е заявено своевременно възражение по смисъла на чл. 78 ал. 5 от ГПК. С оглед фактическата и правна сложност на делото, извършените от процесуалния представител на въззиваемата страна действия и при съблюдаване правилото на чл. 78 ал.5 изр. посл. от ГПК настоящият съдебен състав намира, че адекватният размер на възнаграждението на процесуалния представител на въззиваемата страна възлиза на сумата от 205 евро. Воден от горното, СГС, ІV-Д състав