Решение № 261019 от 24.6.2021 г. на Софийски градски съд по дело № 1360/2020 г.

и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017 г., медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от Приложение 9 към чл.1 от Наредба 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за МД 2017 г., подробно описани в т. 1. „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД е оказвала болнична медицинска помощ при точно и своевременно изпълнение на задълженията си, регламентирани в чл.5 на Договора, включително да осигурява договорената медицинска дейност по КП, съгласно НРД за медицинските дейности за 2017 г., да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, да спазва правата на ЗОЛ и на пациента, регламентирани в ЗЗ0 и 33, да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациенти, при оказването на болничната помощ. НЗОК, в качеството на възложител, се е задължила да заплаща извършената и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени, съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договора и съгласно чл. 4 болницата има насрещното право да получи заплащане на извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда, определени в Националния рамков договор за 2017 г. и Договора. Договореният срок за плащане на извършената и отчетена дейност, съгласно чл. 45 от Договора, е до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Едно от основанията за отхвърляне за заплащане на дейностите, установено в чл. 37. ал.6 от договора, е надвишаване на стойностите за съответния месец, посочени в приложение № 2 към договора. Според чл. 37 от договора, изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди до 3 % спрямо определените стойности за съответния месец и да компенсира в рамките на тримесечните периоди превишението в рамките на общия размер на определената тримесечна стойност. В чл.31 на Договора е регламентирано задължението на болницата - изпълнител ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Електронните отчети, подавани от изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП като ежедневно отчитаната дейност се обработва в персонализираната информационна система на НЗОК (ПИС) и след окончателната обработка за календарен месец на изпълнителя по електронен път се изпраща месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне. Едно от основанията за отхвърляне от заплащане на отчетена дейност, регламентирано в чл.31, ал.12, т.7 от Договора с препращане към чл.37, ал. 6 е поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора. В чл.34, ал.1 договора е прието, че НЗОК закупува от изпълнителя дейности в рамките на стойностите, определени по чл. 36 от договора. Подлежащите на заплащане дейности са лимитирани, като корекции в месечните стойности по приложение № 2 към договора могат да се извършват само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в съответствие с параметрите на ЗБНЗОК 2017 г. и след проведена контролна процедура по чл. 39 от Договора, която следва да приключи в първия месец, следващ отчетното тримесечие. Съгласно чл. 32 от договора, заплащането на договорената и извършената дейност по КП се извършва след представяне на първични медицински и финансово-отчетни документи - първи екземпляр от направление за хоспитализация, фактура и спецификация за извършена дейност по КП, като в последната се включва само договорена и извършена дейност по КП, отчетена от изпълнителя в ежедневните отчети по реда на чл. 31 от Договора и потвърдена за заплащане в месечно известие по чл. 31, ал. 10. Съгласно чл.43, ал.2 от Договора НЗОК не приема финансово-отчетните документи когато обемите и стойностите в спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 37, вкл. за изпълнената дейност, надвишаваща стойностите за съответния месец по приложение № 2 от Договора. Поддържа се в исковата молба, че в изпълнение на Договора „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД ежедневно е отчитала оказаната болнична помощ по електронен път. Въпреки пълното изпълнение на задълженията договора, НЗОК в качеството си на възложител по Договора не изпълнила изцяло задължението си да заплати за извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна” на обща стойност 78 469 лева, дължима по периоди за м. май 2017 г. в размер на 17 362 лева по 26 клинични пътеки, м. юни 2017 г. в размер на 42 663 лева по 73 клинични пътеки и м. юли 2017 г. в размер на 18 444 лева по 34 клинични пътеки. Основанието за отказ за плащане на тези суми, посочено в съответните месечни известия, е надвишаване на месечните стойностите по клинични пътеки. Ищецът твърди, че извършената "надлимитна" болнична медицинска помощ по КП за 2017 г. на обща стойност 78 469 лева е надлежно документирана и отчетена в счетоводството на „СБАЛАГ - М.Д.“ ЕАД, осчетоводена е като неразплатена от СЗОК по сметка 498 и тези вземания са отразени в годишната данъчна декларация 2017 г. С писма на ищеца № 19- 00-34/14.06.2017 г., № 19-00- 39/04.07.2017 г., № 19-00-69/14.11.2017 г„ № 19-00- 11/02.02.2018 г., № 19-00- 8/29.01.2019 г. и № 19-00-5/05.02.2020 г. НЗОК и СЗОК са надлежно многократно уведомявани за дължимите суми за 2017 г. с искане за заплащането им. За посочените медицински дейности и тяхната стойност от страна на СЗОК не са приемани финансово - отчетни документи, тъй като в съответствие с чл.43, ал.2 от договора това задължение е свързано със заявяване за плащане само на дейности, които са в рамките на определените от възложителя лимити, определени в Приложение 2 към Договора. По силата на Договора, болницата няма право да представя съответните финансово - отчетни документи за плащане тъй като същите не са приети по механизма за приемане и одобрение на ежедневните отчети. Според ищеца непредставянето на финансово – отчетните документи в сроковете по договора не е основание да се приеме недължимост на стойността на осъществената медицинска дейност. Посочените незаплатени суми от изпълнените надлимитни медицински дейности са дължими за реално изпълнени и отчетени договорени клинични пътеки, при спазване на правилата за добра медицинска практика и при спазване на правилата за водене на медицинската документация, в т. ч. за подаването на отчети по електронен път, като единствената причина за отхвърлянето на заплащането им е, че стойността на осъществените медицински дейности надхвърля определените месечни стойности за посочените периоди. Според ищеца липсва както законово, така и договорно основание да се отказва предоставяне на болнична помощ на здравноосигурените лица, поради което няма и основание да се отказва заплащането на така предоставената помощ, доколкото тази болнична помощ се дължи с оглед статута на едно лице като здравно осигурено и лечебното заведение, оказало такава помощ, следва да получи заплащането й. С въведените с Приложение 2 лимити на дейността на медицинската дейност се въвеждат условия, възпрепятстващи свободния избор на осигурените лица на изпълнителя на медицинска помощ и се ограничават техни конституционни и законово гарантирани права. Съгласно чл. 52 от Конституцията на на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Законът за здравното осигуряване регламентира здравното осигуряване и начина му на финансиране и съгласно чл. 2 задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявана от Н.З.О.К.(НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност. Един от основните принципи, на които се основава задължителното здравно осигуряване, регламентиран чл. 5, т. 5 във връзка с чл. 4, ал. 2 от 330, е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, осигуряващ равен достъп до медицинска помощ за всички лица и гарантиращ достъп на здравноосигурените лица до свободно избран от тях изпълнител на медицинска дейност. От законовите принципи, установени в 330 се изхожда и при регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно Закона за здравето - чл. 81, ал. 2, т. 2 от Закона за здравето и изричната подзаконова регламентация на чл.19а и чл.19б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ , а именно, че задължително здравноосигуреното лице има право да избере лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на територията на цялата страна. Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като съгласно чл.35 от 330 тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета. В чл.45, ал.1 от 330 са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, а в чл.46, ал.1 от 330 е предвидено, че редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. В нормата на чл.47 от 330 е предвидено, че заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл.51 от 330 не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 от 330 и договореното в Националния рамков договор. Посочената законова рамка осигурява на задължително осигурените лица правото да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар и лечебно заведение за оказване на медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. В случая разпоредби от индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити, което води до неравнопоставеност при третирането на лицата, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Според ищеца, доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл.26 ал.1 пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от НРД или индивидуалния договор. Ищецът прави извод, че при наличието на договор за осъществяване на медицинска дейност между НЗОК като "възложител" и „СБАПАГ - М.Д.“ ЕАД като изпълнител, в рамките на гарантираното публично неотменимо "право на здраве" по чл. 52 от КРБ, е недопустимо да се използват административни механизми чрез въвеждане на лимити, за да се ограничи възможността на здравноосигурените лица за свободен избор на лечебно заведение, чиито услуги да се ползват и така да се ограничи обема на реално предоставените медицински услуги. Недопустимо е с оглед законовата рамка само за заплащането на фактически извършената медицинска дейност да се определят пределни стойности, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити. С оглед положението на НЗОК като единственият орган на здравното осигуряване, на този орган е възложено да организира управлението и разпределението на средствата в рамките на бюджета за здравно осигуряване, с цел правилното разходване на ограничения финансов ресурс, което следва да се осъществява в обхвата на посочената конституционна и законодателна рамка при отчитане на правата и интересите на здравноосигурените лица и изпълнителите на медицинска помощ. Начинът на разходване на средствата за осигуряване на конституционно гарантираното "право на медицинска помощ" детайлно е регламентирано в ЗБНЗОК за 2017 г. В рамките на стойностите на здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Стойностите на плащанията за медицински дейности, продукти и изделия и тяхното изменение се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. Предвидена е възможност за корекция на разходите, в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, като Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за осъществяване на контрол и корекции на стойностите. За периода от 01.04.2017 г. са приложими Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.2 и ал.З от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017 г. на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. В Правилата за 2017 г. са предвидени задължения за РЗОК текущо да анализира постъпващите данни за достигнатите стойности от всички изпълнители на болнична медицинска дейност, ежемесечно да контролира и анализира използваемостта на легловата база и възможност по предложение на директора на РЗОК да се извърши преразпределение на неусвоената стойност между различните изпълнители. Ако и след това преразпределение се установяват извършени дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора с НЗОК, директорът на РЗОК следва да изготви доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, с мотивирано искане за корекции на стойностите на РЗОК. Надзорният съвет на НЗОК разглежда докладите и след съответните анализи утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. В чл.55а от 330 изрично е регламентирано, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2. НЗОК действа при сключване на договора и неговото изпълнение не за задоволяване на собствения си интерес, а в изпълнение на нормативно възложена й функция, в интерес на трети лица. Ищецът поддържа, че именно изхождайки от спецификата на тези договорни отношения, следва да се тълкува договора в съответствие с чл. 20 от ЗЗД, като разпоредбите от Договора, свързани с ограничението да се отчитат и заплащат дейности на стойност, надвишаваща определените месечни лимити, следва да се тълкуват с оглед на законовата рамка, гарантираща че на изпълнителят на медицинска дейност се дължи заплащане на изпълнената медицинска дейност, в рамките на пакета заплащан от НЗОК, без да е ограничена възможността му да предоставя такава дейност и над уговорените лимити. В договора, не е предвидено ограничение на задължението на НЗОК да заплати надлимитните дейности, доколкото изрично е предвидена възможност за корекция на предвидените прогнозни стойности на медицинската дейност, които ще бъдат изкупени, след съответна контролна процедура, поради което не може да се приеме, че дейността на Договора е ограничена до сумите, посочени в Приложение 2. Обратното би довело до ограничаване на правата на здравноосигурените лица, гарантирани от КРБ, 330 и 33 за свободен, равен достъп до здравни грижи в рамките на пакета гарантиран от НЗОК, включително и по отношение избора на медицинско заведение, където да се осъществи необходимата му медицинска дейност, тъй като след достигане на определения в Приложение № 2 от договора лимит на стойността на извършената медицинска дейност за месеца, изпълнителят на медицинска дейност би следвало да откаже предоставянето на такава дейност или пък да я предостави срещу заплащане, което е забранено съгласно чл. 30, т. 5 от НРД за 2017 г. и сключения договор между страните За болницата, като "изпълнител" по договора с НЗОК съществуват задължения да осигурява на здравноосигурените лица договорената медицинска помощ, да изпълнява правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРДМД 2017 г. и да предоставя медицинска помощ по вид и обем. съответстваща на договорената на право имащите лица по смисъла на 33, 330 и НРД В исковата молба се поддържа, че болницата като изпълнител на медицинска дейност е осъществила медицинска дейност по клинични пътеки, за които има договор с НЗОК, тази дейност попада в обхвата на пакета медицинска дейност, финансирана от НЗОК, дейностите са извършени качествено, отчетени са надлежно с ежедневните електронни отчети, поради което за НЗОК като възложител е възникнало задължение да закупи тези дейности като заплати оказаната болнична помощ над определените месечни стойности за май, юни и юли 2017 г. на обща стойност 78 469 лева. Процедурата за изменение на определената стойност на медицинската помощ, предвид надхвърляне на месечни стойности в Приложение 2 към Договора е предвидена в Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н.З.О.К.за 2017 г. Заплащането на т. нар "надлимитна" дейност се определя съобразно предвидената процедура за увеличаване на определената месечната стойност в приложение 2, след анализ от СЗОК/НЗОК и решение за изменение на договора от НЗОК в края на всяко тримесечие, поради което падежът на задължението за заплащане на стойността на така нар. надлимитна дейност се определя спрямо изтичане на всяко тримесечие. Срокът за заплащане на т. нар "надлимитни" дейности е 30 календарни дни, след датата на приключване на тази процедура и НЗОК изпада в забава след изтичане на 30 дни, считано от приключване на съответното календарно тримесечие или 31.07.2017 г. за изпълнените дейности през м. май и юни 2017 г. и 31.10.2017 г. за изпълнените дейности през м. юли 2017 г. Според ищеца, с оглед посочения падеж на задължението за заплащане на извършената "надлимитна" дейност, НЗОК дължи обезщетение за забавено плащане по 86 ал. 1 от ЗЗД, общо в размер на 23 200.11 лева, разпределена за следните суми и периоди: за м. 05. 2017 г. лихва в размер на 5 237.53 лева за периода 31.07.2017 г. -20.07.2020 г., за м. 06. 2017 г. лихва в размер на 12 870 лева за периода 31.07.2017г. - 20.07.2020 г. и за м. 07. 2017 г. лихва в размер на 5 092.58 лева за периода 31.10.2017 г. - 20.07.2020 г. Ищецът моли да бъде постановено решение, с което да бъде осъдена НЗОК да му заплати сумата 78 469 лева, представляваща стойността на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода 01.05.2017 г. - 31.07.2017 г., сумата от 23 200.11 лева, представляваща обезщетение за забавено плащане на посочените суми за периодите на просрочието по дължимите плащания и суми посочени по- горе, както и законната лихва върху главницата от датата на завеждане на иска до окончателно заплащане на дължимите суми. Претендира се присъждане на направените по делото разноски, включително и за процесуално представителство. Ответникът Н.З.О.К., представлявана от управителя проф. д-р П.Н.С., с адрес: гр. София, ул. „••••••, действащ чрез пълномощника си Б.Ш.- главен юрисконсулт в ПО на СЗОК, е подал в определения му срок - на 12.10.2020 г., отговор на исковата молба, с който са оспорени предявените искове по основание и размер и е направено искане за отхвърлянето им по следните съображения: